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전립선암4
4. 치료
4.1-치료방법
개요
전립선암의 치료 방법을 결정할 때는 병기와 종양의 분화도, 환자의 나이와 건강 상태 등 관련 요소들을 두루 고려합니다. 병기는 암이 얼마나 진행되고 퍼져 있는지를, 분화도는 암 조직이 정상 조직과 얼마나 다르며 어느 정도 악성인지를 나타냅니다.
전립선암의 치료 방법으로는 적극적 관찰요법, 근치적 수술, 방사선치료, 호르몬치료, 항암화학요법 등이 있습니다. 경우에 따라 한 가지 이상을 병행하는 것이 효과적이어서, 최근에는 방사선치료와 호르몬치료의 병합요법도 널리 쓰입니다. 치료법을 선택할 때는 그것이 환자의 삶의 질에 줄 영향을 충분히 고려해야 합니다.
국소 전립선암의 치료
치료의 선택
국소 전립선암, 즉 원발 부위인 전립선에 국한된 암의 치료 목표는 급성이나 만성의 부작용들을 최소화하면서 완치시키는 것입니다. 국소 전립선암의 치료 방식은 종양학에서 가장 논란이 많은 주제의 하나입니다. 각 환자에게 적절한 치료법을 선택하는 데는 환자의 병기(cT-stage 즉 T 병기)와 치료 전의 혈중 전립선특이항원(iPSA) 수치, 그리고 글리슨 점수(GS)를 모두 고려하여 위험군을 분류해 놓은 미국 종합암네트워크(NCCN)의 기준이 유용합니다.
[ 병기(cT-stage)와 치료 전 전립선특이항원 수치(iPSA, ng/ml) 및 글리슨 점수(GS)에 따른 위험군 분류 ]
[ 병기(cT-stage)와 치료 전 전립선특이항원 수치(iPSA, ng/ml) 및 글리슨 점수(GS)에 따른 위험군 분류 ]
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저 위험군 |
중등도 위험군 |
고 위험군 |
| NCCN 기준 |
T1-T2a; iPSA < 10; GS < 6 |
T2b-T2c or iPSA 10 to 20 or GS 7 |
T3a or higher or iPSA > 20 or GS > 8 |
* NCCN=National Comprehensive Cancer Network, 미국의 종합암네트워크
저 위험군
중등도 위험군
고 위험군
NCCN 기준 T1-T2a; iPSA < 10; GS < 6 T2b-T2c or iPSA 10 to 20 or GS 7 T3a or higher or iPSA > 20 or GS > 8
* NCCN=National Comprehensive Cancer Network, 미국의 종합암네트워크
이러한 위험군 분류 외에 치료법의 선택에 영향을 줄 수 있는 요인으로는 환자의 연령, 건강 상태, 기대 여명, 예상되는 부작용의 빈도와 심각도, 환자의 선호와 의사의 선호(편향) 등이 있습니다. 치료에 따라 예상되는 합병증도 사뭇 달라서, 예컨대 수술 후에는 요로와 성기능의 지장이 흔한 반면 방사선치료 후에는 직장 후유증이 더 빈번합니다. 그러므로 환자는 비뇨기과 및 방사선종양학과의 전문의와 충분히 상담한 뒤에 어떤 치료를 받을지 결정해야 합니다.
관찰요법, 즉 적극적인 치료를 하지 않고 병의 추이를 면밀히 관찰하는 것(대기관찰요법이라고도 합니다)은 나이가 많고 종양의 분화도로 보아 저위험군에 속하는 환자에게는 적절할 수도 있으나, 기대 여명이 10년 이상이거나 중등도 이상의 위험군에 대해서는 보다 적극적인 치료가 바람직합니다. 이 경우 근치적 전립선 절제술 또는 방사선치료를 적용할 수 있는데, 완치 확률에는 차이가 없습니다. 수술과 방사선치료의 병용은 합병증이 증가할 우려 때문에 권장하지 않습니다. 하지만 수술 후 절제연(절제면, 즉 절제 부분의 가장자리)에서 암세포의 침습이 확인되거나 혈중 전립선특이항원(PSA)이 검출되면 방사선치료가 필요할 수도 있습니다.
근치적 수술
전립선 전체와 정낭, 정관 등 주변 조직, 그리고 골반 림프절까지 함께 제거하는 것을 근치적 전립선 절제술 혹은 적출술(radical prostatectomy)이라고 하며, 전립선에 국한된 암을 치료하는 대표적인 방법입니다. 최근에는 전립선 부위의 해부학적 구조와 기능에 대한 지식이 깊어지고, 발기에 관여하는 신경혈관다발(neurovascular bundle)과 요실금(尿失禁, 자신의 의지와 무관하게 오줌이 나오는 증상) 방지에 중요한 요도 괄약근을 최대한 보존하는 수술 기법이 발전한 결과 요실금과 발기부전 같은 합병증이 크게 줄었습니다. 또한 수술 로봇을 이용한 보다 정밀한 절제술도 많이 시행하고 있어서 합병증이 더욱 감소하리라 기대됩니다. 국소 전립선암에서 근치적 전립선 절제술은 완치를 기대할 수 있는 효과적 치료법입니다. 그러나 암이 전립선에 국한되지 않은 경우에는 추가 치료가 필요할 수 있습니다.
전립선암-근치적전립선절제술
[ 근치적 전립선 절제술 ]
근치적 전립선 절제술의 적응증
적응증이란 어떤 약제나 요법에 의해 치료 효과가 기대되는 병이나 증상을 가리키는 말입니다. 근치적 전립선 절제술의 적응증은 다음과 같습니다.
• 병리조직학적으로 진단된 전립선암
• 임상적 국소암(T1~T2 병기)
• 10년이상의 생존이 예상되는 경우
• 수술에 다른 금기사항이 없는 경우
근년 들어 혈중 전립선특이항원(PSA)검사와 전립선 조직검사, 영상진단법 등이 발달하여 전립선암의 조기 진단이 가능해진 데다 해부학적 지식과 수술 기법의 진전에 따라 합병증도 많이 줄어든 결과, 근치적 전립선 절제술을 국소 전립선암의 적극적인 치료법으로 우선적으로 선택하게 되었습니다. 적절한 조건의 환자라면 완치를 기대할 수 있으나, 다음의 몇 가지를 종합적으로 고려한 뒤 선택해야 합니다.
첫째, 근치적 전립선 절제술에 의한 사망, 합병증 및 다른 부작용의 가능성. 둘째, 수술에 따른 성기능 장애와 요실금(오줌이 뜻하지 않게 저절로 나오는 증상)의 위험성. 셋째, 수술의 심리사회적인(psychosocial) 결과. 넷째, 치료 전에 병기를 결정하기 위해 시행하는 검사들의 정도와 위험성. 다섯째, 치료에 따른 경제적 부담.
최근 수술 시 직장이 손상되는 경우는 대략 1% 미만이며 심근경색, 심부정맥 혈전증, 폐색전증 등이 1% 내외, 방광-요도 문합부(吻合部) 협착은 4% 내외인 등 합병증의 발생이 현저히 감소했으며, 출혈로 인해 수혈을 하게 되는 비율도 많이 낮아졌습니다(문합부란 수술 후 연결한 부위를 말합니다).
근치적 전립선 절제술은 하복부를 절개하고 치골 뒤쪽으로 병소에 접근하는 근치적 치골후 전립선 절제술(radical retropubic prostatectomy, RRP)과 회음부 절개를 통한 근치적 회음부 전립선 절제술(radical perineal prostatectomy, RPP)로 대별되며, 최근에는 복강경이나 수술 로봇을 이용한 근치적 절제술도 시도되고 있습니다.
이중 치골후 절제술은 전립선과 동시에 골반 내 림프절도 적출할 수 있다는 것이 장점입니다. 그러나 음경의 배부정맥(背部靜脈)을 박리하여 결찰(結紮, 혈관이나 조직의 어느 부분을 잇고 혈행을 멎게 하는 것)해야 하므로 출혈이 심해서 수혈이 필요한 경우가 많습니다. 회음부를 통한 절제술은 음경 배부정맥을 결찰할 필요 없이 전립선을 적출할 수 있어서 출혈이 거의 없으며 적출 후에 방광경부와 요도를 문합할 때도 시야가 좋은 것이 장점이나, 직장을 손상할 위험이 있고 골반 림프절을 제거하려면 새로 복부를 절개해야 한다는 단점이 있습니다. 이때 개복을 하지 않고 작은 절개창만 내고 복강경을 넣으면 림프절 전이 여부를 확인하면서 바로 절개까지 할 수 있으므로 근치적 회음부 전립선 절제술과 함께 복강경을 이용한 골반 림프절절제술이 많이 이용됩니다. 회음부 절제술 때 림프절 전이의 가능성이 매우 낮다면 아예 림프절 절제를 하지 않는 수도 있습니다.
임상적 국소 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술의 치료 성적은 아주 좋습니다. 적절한 조건의 환자에게 시행했을 경우, 전립선암이 없는 일반인과 같은 수명을 기대할 정도입니다. 다만, 수술 후 종양 조직을 병리조직학적으로 분석하여 확정하는 병리학적 병기(pathologic stage)와 달리 수술 전에 각종 검사를 통해 측정하는 임상적 병기(clinical stage)는 정확지가 않아서, 전립선에 국한된 것으로 생각했던 종양 가운데 많게는 50%까지 피막 외 침윤이 있으며, 중등도 혹은 고위험군에서는 암의 재발도 흔한 것으로 알려졌습니다.
암이 전립선 내에만 국한된 경우, 수술 후 10년간 재발 없이 생존할 확률은 70~85%입니다. 그러나 근치적 절제술을 받은 환자의 10~40%는 5년 내에 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치가 측정 가능치 이상으로 상승할 수 있는데, 이것은 치료가 실패했음을 의미하며 결국 7~10년 내에 임상적으로 재발하게 됩니다.
수술 전 혈중 PSA 수치가 높고 암의 분화도가 나쁘며, 수술 후 확인한 병리학적 병기가 높을수록(특히 암이 전립선 피막 또는 정낭을 침범했거나 절개면 양성의 소견을 보였을 경우) 재발의 위험이 큽니다. 수술 후 PSA 수치가 올라가 재발이 의심될 때는 재발 부위의 정확한 파악이 매우 중요합니다. 특히 수술 부위의 국소적인 재발인지 아니면 다른 장기로의 원격전이인지를 아는 것이 치료 방침을 결정하는 데 필수적입니다. 이러한 이유에서 수술 후 추적관찰에서 첫 1년간은 3개월마다, 2년째부터 3년까지는 6개월마다, 그 후에는 매년 한 차례씩 PSA 수치를 측정하는 것이 권장됩니다.
요약하면, 전립선 절제술의 장점은 국소 전립선암의 경우 완치를 기대할 수 있다는 것입니다. 단점은 합병증으로 출혈, 직장 손상, 요관 손상, 신정맥 혈전증, 폐색전증, 골반 림프류(瘤), 수술 부위 감염, 요로 감염 등이 발생할 수 있으며, 후기 합병증으로 요실금, 발기부전 요도 협착 등이 올 수 있다는 점입니다.
근치적 전립선 절제술로 제거된 전립선 조직의 육안소견 - 정낭, 전립선
[ 근치적 전립선 절제술로 제거된 전립선 조직의 육안소견 ]
전립선암의 조직소견
[ 전립선암의 조직소견 ]
방사선치료
방사선치료의 종류
① 외부 방사선치료
외부 방사선치료(external beam radiotherapy)란 말 그대로 몸 외부에서 각종 장비를 이용하여 방사선을 조사하는 것입니다. 요즘 많이 쓰이는 진전된 치료 방식들은 다음과 같습니다.
—3차원 입체조형 방사선치료
방사선치료를 할 때는 정상 조직이 방사선을 과도하게 쐬지 않도록 방사선치료기(주로 선형가속기)의 회전축을 종양에 위치시키고 여러 방향에서 조사(照射)하게 됩니다. 이렇게 하면 종양 조직은 모든 방향에서 방사선을 받지만 정상 조직은 일부 방향에서만 노출되므로 부작용을 줄일 수 있습니다. 3차원 입체조형 방사선치료(3D conformal radiation therapy[radiotherapy], 3D-CRT)는 이에서 더 나아가, CT 영상을 기반으로 종양과 그 주위 조직을 3차원 입체 영상으로 재구성한 후 다엽 콜리메이터(multi-leaf collimator, 多葉視準器)라는 부가 장치를 이용하여 개구부(開口部, 방사선이 나오는 곳)의 모양을 방향별 종양 형태에 맞춰 변화시키며 방사선을 쏘는 방법입니다. 이렇게 하면 통상적 방사선치료보다 정상 조직을 더 잘 보호하고 종양에는 더 많은 방사선을 조사할 수 있습니다. 현재 거의 모든 종양에 사용되는 기법입니다.
—세기조절 방사선치료
3차원 입체조형 방사선치료는 종양의 형태에 따라 개구부의 형태만 맞추지만, 세기조절 방사선치료(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)는 그에 더해 각 부위에 들어갈 선량까지 조절합니다. 이 방법의 장점은 방사선 통과 경로에 종양이 있으면 선량(線量)을 늘리고 정상 장기가 있으면 선량을 감소시켜 부작용을 줄이면서 치료 효과를 높이는 데 있습니다. 종양이 주요 장기에 근접해 있는 경우에 특히 유용합니다. 전립선암에서는 방광 및 직장의 방사선 노출을 줄여 합병증을 줄이는 동시에 전립선 부위로 가는 선량을 늘림으로써 국소 제어율을 향상시킬 수 있습니다. 일반적으로 3차원 입체조형 방사선치료보다 우수한 치료 효과를 보입니다.
—영상유도 방사선치료
전립선암의 방사선치료에서는 특별한 경우를 제외하고 주 5회씩 7~8주에 걸쳐 70~80Gy(gray, 물체가 흡수한 방사선의 양을 나타내는 단위로, 1 그레이는 1 킬로그램의 물질에 1 줄[J=joule]의 방사선 에너지가 흡수되는 것)를 조사합니다. 이전에는 치료 전에 종양 위치를 확인하기 위해 2차원적인 엑스선으로 골격 영상을 촬영했습니다. 대체로 종양의 위치는 일정하기 때문에 이 같은 조회 방식으로 충분하지만, 종양이 움직일 가능성이 있는 경우엔 골격 촬영 대신 종양과 그 주위 정상 연부조직(soft tissue, 장기와 근육)을 포함하는 조직의 위치를 확인할 필요가 있습니다. 전립선암의 경우, 치료 중에 1~2cm 정도 움직일 수 있으므로 치료 전에 초음파나 전산화단층촬영(CT)으로 위치를 확인한 후 보정함으로써 정확도를 높일 수 있습니다. 이를 위해 개발된 방법이 영상유도 방사선치료(image-guided radiation therapy, IGRT)이며, 대개는 선형가속기에 CT 영상장치를 부착하거나 토모치료(tomotherapy) 장치를 사용합니다. 토모치료기는 고에너지 엑스선을 이용한 세기조절 방사선치료기와 전산화단층촬영기를 결합한 것입니다.
—양성자치료
고에너지 엑스선을 사용하는 기존의 방사선치료는 방사선 통과 경로에 있는 암 전후방의 모든 조직에 손상을 주며, 특히 표피 가까이 있는 정상 세포가 암세포보다 훨씬 많이 손상됩니다. 엑스선의 이런 한계를 극복하기 위해 질량을 가진 입자(수소, 헬륨, 탄소, 네온 등의 핵)를 가속하여 암 치료에 이용하는 것을 입자 방사선치료라고 합니다. 입자 방사선은 물질을 통과하는 초기에는 방사선을 거의 방출하지 않다가 입자의 속도가 점점 줄어 정지할 무렵에 대부분의 방사선(80%)을 방출하고 멈추며, 따라서 그 후방에서는 방사선 노출이 없다는 것이 특징입니다. 이 방출 정점(頂點)을 브래그 피크(Bragg peak)라고 합니다.
양성자선과 X선의 깊이선량곡선(depth-dose curve) -상대선량, 조직내 깊이(cm), 피료용 X선, 브래그 마크, 양성자
[ 양성자선과 X선의 깊이선량곡선(depth-dose curve) ]
여기에 사용되는 여러 입자 중 가장 가벼운 수소의 핵(양성자)을 가속하여 암 치료에 사용하는 것이 양성자치료(proton beam therapy, proton therapy)입니다. 다른 입자선에 비해 2차 방사선 오염이 적어 가장 깨끗한 선량 분포를 나타내는 장점이 있습니다. 전립선암 유병률이 높은 미국에서는 양성자치료가 이 질환에 가장 많이 쓰이며, 국내에서도 2007년부터 임상에 적용하고 있습니다.
양성자 치료시설의 구성 (국립암센터) - 양성자선 전달 장치, 가속기, 갠트리, 회전식 치료실, 고정식 치료실
[ 양성자 치료시설의 구성 (국립암센터) ]
이들 방사선요법을 전립선암 환자에게 적용했을 때의 종류별 선량 분포와 주위 장기의 선량체적 히스토그램(dose-volume histogram)을 예시하겠습니다. 3차원 입체조형이나 세기변조 방식에 비해 양성자치료 시에 좌우 양측의 단순한 치료 계획에도 불구하고 직장과 방광에 가는 선량이 훨씬 적다는 것을 알 수 있습니다
전립선암에 대한 3차원 입체조형 치료(3D-CRT), 세기변조 치료(IMRT), 양성자치료(PBT) 시의 선량 분포 비교
[ 전립선암에 대한 3차원 입체조형 치료(3D-CRT), 세기변조 치료(IMRT), 양성자치료(PBT) 시의 선량 분포 비교 ]
그림설명: 위에서부터 CT 단면 및 측면 영상과 주위 장기의 선량체적 히스토그램. 표적 체적(planning target volume, PTV)에 같은 처방 선량이 조사되는 동안 주위의 정상 조직(방광과 직장)에 투입되는 방사선량을 선량(x축)-체적(y축) 히스토그램에 도시했습니다. 주위 조직에 가는 양이 3차원 입체조형-세기변조-양성자치료의 순으로 감소됨을 알 수 있습니다.
② 조직 내 근접 치료(interstitial brachytherapy)
방사성 동위원소를 종양 부위에 직접 삽입하거나 접촉시켜서 치료하는 방법을 근접 방사선치료라고 합니다. 이중 직접 삽입하는 것이 조직 내 근접 치료입니다. 근접 치료의 장점은 정상 조직의 방사선 노출을 피하면서 종양에 많은 방사선을 조사할 수 있다는 것입니다. 전립선암에서 조직 내 근접 치료는 저선량 동위원소(방사성 옥소-125 또는 팔라듐-103 등)를 영구적으로 전립선에 삽입하는 방법(seed implantation, 자입치료)과 한시적으로 도관을 넣은 후 그리로 고선량 동위원소(이리듐-192)를 통과시켜 치료하는 방법이 있습니다. 앞의 방법은 주로 저위험군에서 수술이나 외부 방사선치료 대신 단독으로 쓰이고, 뒤의 것은 중등도 이상의 위험군에서 외부 방사선치료와 병행하는 경우가 많습니다.
방사선치료의 결과
암 치료의 궁극적인 목적은 암으로 인한 사망을 줄여 생존율을 높이는 데 있습니다. 전립선암 환자는 대개 오래 생존하므로 치료 효과를 판정하기 위해서는 10년 이상의 장기 관찰이 요구됩니다. 하지만 임상 연구에서 10년 이상을 관찰하여 생존율을 비교하는 것은 현실적으로 어렵기 때문에, 그 대신 생화학적 무병생존율(biochemical relapse-free survival, bRFS)을 비교하는 방법을 많이 씁니다. 이 개념에서 무병(無病)이란 ‘생화학적 실패(biochemical failure)’가 없는 것을 말합니다. 단, 생화학적 실패 후 임상적으로 재발이 관찰되기까지는 수십 개월이 걸리고, 대개 구제 호르몬요법이 시행되므로 bRFS과 생존율이 반드시 직접 연관되지는 않습니다. 생화학적 실패는 다음과 같이 정의됩니다.
—미국 방사선종양학회(American Society for Radiation Oncology, ASTRO)의 정의(1996): 치료 후 추적검사에서 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치가 3회 연속 상승한 경우이고, 첫 번째 상승 시점과 바로 전 검사 시점의 중간을 실패 시점으로 정의합니다.
—RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)와 ASTRO가 주최한 피닉스 회의(Phoenix Consensus Conference)에서 수정된 정의(2005): 치료 후 추적 검사에서 PSA 수치가 최저점으로 떨어졌다가 다시 증가하여 그 수치가 최저치 +2.0ng/ml에 도달하는 경우이고, 이 시점을 실패 시점으로 정의합니다. (1ng 즉 1 나노그램은 10억분의 1 그램입니다.)
보고에 따라 전체 선량, 분할 선량, 호르몬치료의 유무, 추적 기간 등에서 차이는 있지만 5년 bRFS이 저위험군에서 94~96%, 중위험군 82~88%, 고위험군은 65~72% 정도입니다. 그리고 중등도 이하의 위험군에서 종양특이생존율이 96% 이상으로, 방사선치료 후 전립선암으로 사망할 확률은 4% 이하입니다. 하지만 고위험군의 종양특이생존율은 84~92% 정도여서 암으로 인한 사망률이 많게는 16%까지 관찰되는데, 여기에는 남성호르몬 제거치료(androgen deprivation therapy, ADT) 등 지속적인 보조요법이 도움이 될 수 있습니다.
수술 후 방사선치료
전립선의 절제 즉 적출은 완치를 목표로 하지만, 수술 후 재발하는 수가 적지 않습니다. 이런 경우, 영상의학적으로 재발 병소가 확인되기 전에 대개 전립선특이항원(PSA) 수치가 상승하는 생화학적 실패가 나타납니다. 생화학적 실패의 위험도는 암의 병기, 치료 전의 혈중 전립선특이항원(iPSA) 수치, 글리슨 점수(GS), 종양의 전립선 피막 또는 절제연(절제 부분의 가장자리, 즉 절제면) 침범 여부와 관련이 있습니다. 외국의 한 연구에 따르면 침범 여부 검사에서 피막과 절제연 모두 음성이었을 때의 치료 후 10년간 생화학적 실패율은 19%, 피막 음성에 절제연 양성이었을 때는 39%, 절제연 음성과 피막 양성이면 54%, 피막과 절제연 모두 양성이면 75%였습니다.
생화학적 실패에 대해 정립된 치료는 없습니다. 특정한 실패의 원인이 국소 재발 때문인지 아니면 림프절이나 원격 장기로의 미세 전이 때문인지를 구별하기가 쉽지 않기 때문입니다. 생화학적 실패 후의 진행 경로도 매우 다양해서, 어떤 환자는 원격전이로 진행하는 반면 다른 환자는 한동안 잠복 상태를 유지하기도 합니다. 따라서 대응 방법 역시 관찰요법에서부터 호르몬치료, 구제 방사선치료까지 다양하나, 완치 목적으로는 구제 방사선치료가 사용돼 왔습니다. 미국의 부어지언(S. Boorjian) 등은 생화학적 실패를 보인 2,657명 환자의 구제 방사선치료 결과를 발표했는데, 이 치료를 받지 않은 환자군에 비해 국소재발율이 90% 감소했으며, 호르몬치료의 필요성이 20%, 원격전이율은 75%가 줄었다고 합니다. 하지만 구제 방사선치료가 생존율 향상에도 기여한다는 증거는 없습니다.
방사선치료는 방광과 요로 기능의 회복에 지장을 주므로 수술 후 방광 기능에 문제가 생긴 환자는 그 기능이 회복된 후에 치료를 시작하는 것이 좋습니다
고식적 방사선치료
이것은 증상 완화를 목적으로 하는 방사선치료입니다.
전립선암은 진단 당시 이미 3분의 1에서 원격전이를 보입니다. 수술이나 방사선치료 후의 재발 시에는 뼈로의 원격전이가 가장 흔하며, 이로 인한 통증이 특히 문제가 됩니다. 10~15%의 환자는 림프절, 폐, 간과 같은 연부조직에서 병변을 보입니다.
골반부 내의 광범위한 침윤으로 인해 골반부 통증, 혈뇨, 요도 압박, 하지부종(下肢浮腫, 다리가 붓는 것) 등이 있을 때에는 60Gy 정도의 외부 방사선을 조사하면 증상을 효과적으로 완화할 수 있습니다. 골 전이로 인한 통증의 경우에는 2~3주에 걸쳐 30~40Gy의 방사선을 조사하면 70~80%에서 완화를 기대할 수 있습니다.
냉동치료
냉동치료는 처음 소개된 후 여러 문제점 때문에 외면 받다가 최근 기구들이 발달하면서 다시 쓰이는 치료법으로, 초음파검사의 도움 아래 전립선암 부위에 냉동 주사침을 삽입한 후 암 조직을 저온으로 냉각시켜서 죽이는 것입니다. 개량된 제3세대 냉동치료법에서는 경(經)직장 초음파(직장을 통해서 실시)와 미세 냉동 바늘을 이용하여 보다 정밀하게 전립선 내에 냉동가스를 주입합니다.
과거에는 냉동치료를 하다가 요도나 직장이 손상되어 합병증이 생기는 수가 많았는데, 최근에는 요도 항온 장치와 직장 및 요도 괄약근의 자동 온도감지기를 이용해 합병증을 현저히 줄이고 치료 효과를 높였습니다. 냉동치료는 국소 전립선암뿐 아니라 국소 진행성 전립선암에도 적용이 가능하며, 방사선치료 후 재발한 국소 전립선암 환자에게도 효과적이고 안전한 치료법으로 기대되고 있습니다.
냉동치료의 장점은 병원 체류 기간이 짧고 복부를 절개할 필요가 없다는 것입니다. 이 요법의 지지자들은 과정이 간단하고 합병증도 적다는 점을 강조합니다.
합병증으로는 스트레스성 요실금, 직장과 요도 손상(직장과 회음부 사이의 누공 즉 샛길 포함) 등이 올 수 있으며, 다른 국소 치료에 비해 발기부전이 약간 많이 나타납니다. 이는 냉동치료에서 더 나은 치료 효과를 위해 냉동 강도를 높일 경우에 전립선 피막을 포함한 주위 조직까지 동결되기 때문으로 생각됩니다.
또 한 가지 유의할 것은, 전립선암은 보통 전립선의 여러 부분에서 동시에 자라나는 성질이 있다는 점입니다. 따라서 완전히 치료하려면 전립선 전체를 제거해야 합니다. 그러나 냉동요법만으로는 그럴 수가 없습니다. 요도 주변의 조직은 열로 보호해야 하는데, 그러면 가까이 있는 암 조직도 살아날 가능성이 있습니다.
열치료
열치료는 열을 이용해서 전립선 조직을 괴사시키는 방법으로 본디 전립선비대증 치료에 흔히 쓰이는데, 이를 일부 전립선암에 적용하기도 합니다. 열치료는 목표하는 조직에만 집중해서 손상을 줄 수 있으므로 열에 의한 직장이나 요도의 피해가 적습니다. 그러나 가끔 전립선 외측 부위에 죽지 않은 전립선 암 조직이 남을 수 있습니다. 합병증은 드물지만 직장루(직장 주위의 염증 등으로 인한 고름집 따위가 터져서 직장에서 고름 구멍이 열린 항문 샛길)나 요실금, 직장 점막 손상 등이 발생하기도 합니다.
적극적 관찰요법
70세 이상 고령인 사람에게서 천천히 자라는 전립선암이 초기에 발견된 경우에는 치료를 당장 시작하는 것이 불필요할 수도 있습니다. 이럴 때는 적극적 관찰요법을 씁니다. 주기적인 검사를 통해 병의 진행을 면밀히 관찰하는 것으로, 검사 결과에 따라 치료를 시작하게 됩니다. 대기관찰은 다른 중한 질환이 있는 환자에게도 적용할 수 있습니다. 그러나 10년 이상의 생존이 기대되며 분화도가 나쁜 전립선암을 가진 환자에게는 적절한 치료법이 못 됩니다.
적극적 관찰요법의 장점은 생활 방식의 변화가 없고, 치료를 하지 않으므로 부작용도 없다는 점이며, 단점으로는 전립선암이 진행할 가능성이 있습니다.
국소적으로 진행된 전립선암의 치료
국소적으로 진행된 전립선암이란 림프절이나 다른 부위로의 임상적 전이는 없으나 암세포가 전립선 피막을 벗어난 경우를 뜻합니다. 병기로는 T3에 해당합니다. 이러한 경우에 어떤 치료법이 가장 좋은지에 대해서는 지금까지도 논란이 있습니다.
수술적 치료, 방사선치료, 호르몬치료 중 어느 방법도 단독으로는 좋은 결과를 얻기 어렵습니다. 전립선 피막을 벗어난 전립선암은 림프절 전이 가능성이 31~48%나 되고 수술 후에도 종양이 남아 있을 가능성이 높기 때문에, 가장 많이 이용되는 치료법은 방사선치료입니다. 특히 방사선치료 전후에 보조적으로 호르몬치료도 하는 것이 효과가 더 좋습니다. 그러나 호르몬치료를 언제 시작하고 언제까지 해야 하는지는 정확히 밝혀져 있지 않습니다. 또한 국소적으로 진행된 전립선암의 일부는 수술적 치료로 좋은 결과를 보이기도 합니다.
ADT 병용 요법
국소적으로 진행된 전립선암, 또는 전립선에 국한되어 있더라도 고위험군인 경우에는 방사선 단독 치료보다는 호르몬치료와 병행하는 것이 권장됩니다. 방사선치료에 관한 RTOG의 연구에서 고위험군(T3 이상 또는 림프절 전이, 수술 환자 포함) 환자 977명을 대상으로 수술 후 고세렐린(goserelin)을 이용한 보조적인 남성호르몬 제거치료(androgen deprivation therapy, ADT)를 병용한 경우와와 재발 시의 ADT 사용을 비교한 결과 보조적 ADT를 실시한 집단에서 국소 제어율 향상, 원격전이율 감소, bRFS 향상의 결과를 보였습니다. 생존율, 종양특이생존율에는 큰 차이가 없었지만 GS 8~10인 환자에서는 생존율과 종양특이생존율에서도 유의미한 차이를 보여, 이 그룹에서는 보조적 ADT를 고려하는 것이 적절하다고 생각됩니다. EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)의 연구에서도 고위험군(WHO grade 3 또는 T3-4N0-1M0) 412명을 대상으로 방사선치료만을 시행한 집단과 3년간 ADT를 병용한 집단을 비교한 결과, ADT 병용군에서 5년 무병생존율(74% 대 40%)과 생존율(78% 대 62%)이 모두 높았다고 합니다. 요약하면 RTOG 결과는 GS 8~10인 환자에서, EORTC 결과는 WHO(세계보건기구) 등급 3 또는 병기 T3-4N0-1M0 환자에서 장기(2년 이상)의 보조적 ADT가 생존율 향상에 기여하는 것으로 보고하고 있습니다.
전이 전립선암의 치료
전이 전립선암이란 암이 전립선을 벗어나 주위 장기 또는 림프절, 뼈, 폐 등으로 퍼져서 완치할 수 없는 암으로 진행한 경우를 말합니다. 이에 대한 대표적인 치료법은 남성호르몬을 박탈하는 호르몬치료입니다.
호르몬 치료
남성호르몬은 전립선 암세포의 성장을 촉진합니다. 따라서 이 호르몬의 생성을 차단하거나 기능을 억제하면 치료 초기에는 암의 진행을 막거나 속도를 늦출 수 있습니다. 그러나 호르몬치료가 전립선암을 완치시키는 것은 아닙니다.
호르몬치료의 종류로는, 남성호르몬을 생산하는 고환을 수술로 제거하는 고환 적출술, 약물로 고환 적출과 같은 효과를 얻는 황체형성호르몬 방출호르몬(luteinizing hormone-releasing hormone, LHRH) 촉진제 투여, 에스트로겐 제제 투여, 항(抗)남성호르몬 제제 투여 등이 있습니다. 부작용은 안면 홍조, 발기부전, 성욕 감퇴, 여성형 유방, 뼈의 약화 등입니다. 황체형성호르몬이란 뇌하수체 전엽에서 분비되는 생식샘 자극호르몬으로, 여성의 배란 및 황체 형성을 촉진하고 남성에서는 고환을 자극하여 남성호르몬의 분비를 돕습니다. 황체는 난소에서 난자가 배출된 뒤에 난소의 소포가 변하여 생기는 황색의 조직 덩어리이며, 황체호르몬 즉 프로게스테론을 분비하여 임신 유지를 돕습니다.
대부분의 전이 전립선암은 처음엔 호르몬치료를 잘 받아들여 80~90%의 높은 반응률을 보입니다. 하지만 평균 18~24개월 후에는 재발하여 남성호르몬 비의존성 상태로 진행됩니다. 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치가 상승하고, 영상검사에서도 재발이 보이기 시작하면서 통증 등의 증상이 나타나는 진행성 호르몬 불응 상태로 발전해 1~2년 내에 사망하게 됩니다. 결국 전립선암으로 인한 사망은 모두 호르몬 불응성 전립선암(hormone-refractory prostate cancer, HRPC)으로 진행함으로써 발생한다고 해도 과언이 아닙니다. 이러한 경우 현재 나와 있는 치료법들은 효과가 미흡하고 평균 생존 기간도 40~60주에 불과해, 통증을 완화하고 삶의 질을 조금이라도 낫게 해주는 치료가 주로 시행됩니다. 진통제 투여, 항암제 사용, 통증이 심한 전이 부위에 대한 방사선치료, 골 전이에 대한 약물 투여(스트론튬-89에 의한 통증 완화 포함) 등이 그것이며, 최근 일부에서 표적치료법, 면역치료 같은 시험적인 요법들을 써보고 있으나 효과를 판단하기에는 아직 이릅니다. 이처럼 호르몬 불응성 전립선암 환자들에게 효과적인 치료법의 개발이 절실하기 때문에 전 세계적으로 활발한 연구가 이루어지고 있습니다.
외과적 거세
—고환 적출술
고환 적출술(orchiectomy)은 말기 전립선암의 기본 치료로서, 고환에서 생산되는 남성호르몬을 가장 손쉽고 빠르게 제거하는 방법입니다. 이를 통해 혈중 테스토스테론의 90~95%가 제거되며, 효과가 빨라서 골(뼈) 동통(疼痛, 쑤시고 아픔) 등의 증상이 즉시 완화되는 장점이 있습니다. 부작용은 거의 없으나 얼굴이 화끈거리는 안면 홍조, 성욕 감퇴, 발기부전 등이 나타날 수 있고, 외과적 거세에 따른 정신적 충격이 있을 수 있습니다.
내과적 거세
내과적 거세란 여성호르몬, 황체형성호르몬 방출호르몬(LHRH) 촉진제 등을 투여하여 뇌하수체의 성선자극호르몬 분비를 억제함으로써 테스토스테론의 생성을 방해하는 것입니다.
—황체형성호르몬 방출호르몬 촉진제
황체형성호르몬 방출호르몬(LHRH) 촉진제는 뇌하수체에 작용하여 처음에는 황체(黃體)호르몬의 분비를 촉진하지만 계속 투여하면 뇌하수체의 LHRH 수용체에 변형이 일어나 황체호르몬 분비를 억제하게 되고, 결국 테스토스테론의 생성도 억제되어 2주 이내에 외과적 거세에 의한 수준에까지 도달합니다. 촉진제를 투여하는 초기 1~2주 사이에 황체호르몬 분비가 증가해 전립선암의 증상들이 오히려 악화되는 것을 ‘확대 현상’이라고 합니다. 확대 현상은 항남성호르몬 제제나 에스트로겐 따위를 같이 투여하면 예방할 수 있습니다. 특히 종양이 커서 척수 압박, 요관 폐색의 위험이 있거나 암으로 인한 증상이 매우 심한 환자들에게 LHRH 촉진제를 투여할 때는 확대 현상 예방 치료를 꼭 고려해야 합니다.
—에스트로겐
에스트로겐 즉 소포호르몬은 뇌하수체에서 황체호르몬의 분비를 억제하여 혈중 테스토스테론을 감소시키는데, 전립선암 치료를 위해 가장 많이 이용되는 것은 디에틸스틸베스테롤(diethylstilbestrol, DES)이라는 합성 에스트로겐입니다. 이것을 매일 3~5mg씩 경구 투여하면 혈중 테스토스테론 수치를 거의 거세 수준까지 낮출 수 있습니다. 그러나 심혈관계 부작용이 오고 유방이 여성처럼 변할 수 있어 현재는 거의 사용하지 않습니다.
—항남성호르몬 제제
항(抗)남성호르몬 제제는 테스토스테론이나 디하이드로테스토스테론(Dihydrotestosterone, DHT)이 남성호르몬 수용체와 결합하는 것을 방해하여 결과적으로 남성호르몬의 작용을 억제합니다. 경구로 투여하며 분자 구조에 따라 스테로이드성과 비스테로이드성 제제로 나뉩니다.
스테로이드성 항남성호르몬 제제는 남성호르몬 수용체도 차단하지만 프로게스테론 즉 황체호르몬과 구조가 비슷하기 때문에 뇌하수체의 황체호르몬 분비를 줄이며, 결국 테스토스테론의 생성과 활성을 감소시킵니다. 한편 비스테로이드성 항남성호르몬 제제는 세포의 핵에 결합된 남성호르몬 수용체를 차단함으로써 테스토스테론이나 디하이드로테스토스테론의 세포 내 활성을 억제합니다. 그런데 이 제제는 전립선뿐 아니라 시상하부-뇌하수체 축의 수용체에도 작용하여 혈중 테스토스테론의 음성 되먹임(negative feedback) 기전을 차단하기 때문에 황체형성호르몬 방출호르몬의 생성을 늘리고, 결과적으로 혈중 황체호르몬과 테스토스테론을 증가시킵니다. 따라서 성욕과 성기능을 유지시킨다는 임상적 장점이 있습니다.
호르몬 불응성 전립선암의 치료
전립선암 환자에게 호르몬치료를 계속하면 결국에는 호르몬에 반응하지 않는 암세포만 살아남아 호르몬 불응성(不應性) 전립선암으로 진행하게 됩니다. 이 단계가 되면 생존 기간이 1~2년에 불과하고, 어떤 치료도 생존율을 높이지 못합니다. 따라서 이때부터는 항암제 등을 투여하면서 통증을 완화하여 삶의 질을 유지시키는 것이 치료의 목적입니다.
호르몬 불응성이라 해도 치료에 불응한다는 것이지 남성호르몬에 노출되면 병이 더 심하게 진행될 수 있으니 남성호르몬을 계속 거세 수준으로 유지해야 합니다. 즉, 호르몬치료를 계속해야 합니다.
항암화학요법
항암화학요법, 속칭 항암치료의 부작용은 호르몬치료에 비해 심한 편입니다. 최근에는 탁솔(taxol)계의 항암제를 기본으로 한 병용치료가 전립선암의 생존율을 높인다는 결과가 보고되어 전이를 동반한 호르몬 불응성 전립선암의 표준치료로 쓰이고 있습니다.
방사선 치료
뼈나 림프절 등 전이 부위의 통증이 심할 때 방사선치료를 하면 환자의 약 80%에서 진통 효과가 있습니다. 다발성 전이 때문에 진통제도 효과가 없을 만큼 전신 통증이 심하면 전신 방사선치료를 시행하기도 하고, 방사성 동위원소인 스트론튬(strontium)을 투여해 효과를 보기도 합니다.
골 전이 치료
골 전이(뼈 전이)가 있는 전립선암의 치료 목표는 통증 감소와 병적 골절의 예방, 기동성과 기능의 향상에 있으며, 골 전이 환자의 80%에서 남성호르몬 차단만으로 증상이 호전됩니다. 골 전이에 의한 합병증은 척수 압박, 병적인 척추 압박 골절과 장골(腸骨, 엉덩뼈) 골절, 고칼슘 혈증, 골수 부전 등이 있습니다.
척수 압박은 발현 당시의 상태가 치료 결과와 밀접한 관계가 있으므로 조기 발견이 중요합니다. 대체로 방사선치료를 하고, 수술은 처음 치료로 효과가 없거나 뼈에 불안정성이 있는 경우에 시행합니다. 병적 골절은 늑골(갈비뼈), 골반, 견갑골(肩胛骨, 어깨뼈), 척추에 잘 생기며, 장골(엉덩뼈) 골절은 가능하면 수술적으로 치료하는 것이 가장 좋습니다.
골 전이로 인한 통증이 남성호르몬 억제요법으로 호전되지 않을 때는 방사선치료를 해볼 수 있습니다. 전이된 곳이 많다면 치료 영역을 조절하여 실시합니다. 방사선치료를 하면 수일 내에 70%의 환자에서 통증이 감소됩니다. 다발성 골 전이의 경우에는 골 친화성 방사성 동위원소인 스트론튬을 이용하는데, 75%의 환자에서 치료 2~4주 내에 통증이 줄어듭니다. 이런 방법으로 통증이 조절되지 않는다면 비스테로이드성 소염제로 시작하는 진통제 치료로 넘어갑니다.
비뇨기계 증상 치료
요폐(尿閉, 요도가 막혀서 오줌이 잘 나오지 않는 것)와 혈뇨에는 각기 경(經)요도 전립선 절제술과 지혈을 시행하고, 요관의 폐색에 대해서는 경피적으로 신루(腎瘻) 형성술(nephrostomy)을 시행하거나 내부에 스텐트(stent) 즉 요관 부목을 넣어 소변의 통로를 확보할 수 있습니다. 신루 형성술(신루 설치술, 신루술)이란 환자의 체외에서 가는 관을 신장으로 넣어 소변을 배액시키는 시술입니다.
빈혈 치료
골 전이가 광범위한 환자에게는 빈혈도 발생합니다. 방사선치료나 남성호르몬 차단, 혈뇨 등에 의해 빈혈 증상이 심해질 수 있으므로 적절한 대응이 필요합니다.
식욕부진과 영양실조 치료
진행된 전립선암 환자의 절반 이상에서 식욕부진과 영양실조가 나타납니다. 적절한 영양 공급을 해야 하며, 식욕을 증진시키는 메게스트롤 아세테이트(megestrol acetate) 등의 약물을 사용할 수도 있습니다.
4.2-치료의 부작용
발기부전
전립선암 치료 방식들이 공통적으로 유발하기 쉬운 것이 발기부전입니다. 발기부전은 전립선암 자체에 의해서뿐 아니라 암 치료 때문에, 또는 치료 과정에서 생긴 정신적 문제 때문에도 발생합니다. 우선 전립선암은 그 자체가 성적 호기심과 성행위의 빈도를 낮추며, 수술이나 남성호르몬 억제(차단) 치료를 하면 더욱 그렇게 됩니다. 특히 발기되거나 그것을 유지하는 능력이 치료 전에 비해 60% 이상 저하되고, 성적인 쾌감 역시 같은 정도로 떨어집니다. 방사선치료 후 20~30%에서 발기부전이 오는데, 이는 전립선 주위에 있는 신경혈관다발(neurovascular bundle)의 손상, 음경해면체 육주평활근(肉柱平滑筋)의 손상 때문입니다. 국소 전립선암 환자의 큰 관심사는 발기력 보존입니다. 근치적 전립선 절제술 후에 발생하는 발기부전은 신경혈관다발의 보존 여부, 나이, 그리고 수술 전의 발기력에 따라 달라지는데, 양측 신경혈관다발을 보존하는 수술을 받고 3년이 지난 환자 중 60세 이하는 76%가, 60~65세에는 56%, 65세 이상에서는 47%가 발기력이 회복되었다고 합니다.
근치적 수술의 부작용
근치적 전립선 절제술에서는 마취로 인한 부작용이 생길 수 있고, 수술 후 합병증으로 혈전, 요실금, 발기부전, 요도 협착, 방광경부의 수축 또는 협착이 올 수 있습니다.
혈전
혈전(血栓, 혈관 속에서 피가 굳어서 된 조그마한 핏덩이)은 근치적 전립선 절제술 후에 생기는 가장 무서운 합병증입니다. 하지(다리)의 정맥 내에 생긴 혈전 때문에 발생하는 심부정맥(深部靜脈) 혈전증은 경미할 경우엔 통증을 유발하는 데 그치지만, 심하면 치명적일 수도 있습니다. 다리의 정맥은 폐와 직통으로 연결됩니다. 가장 무서운 시나리오는 다리 혈전의 일부분이 떨어져 나와 폐동맥의 어느 부분을 막는 것입니다. 이것을 폐색전증이라고 합니다.
다리에 혈전이 생기거나, 이로 인해 폐색전증이 생기는 환자는 2% 정도 됩니다. 미국 존스 홉킨스 병원에서는 근치적인 치골후 전립선 절제술을 받은 환자 1,300명 중 2명이 혈전으로 사망했다고 밝혔습니다. 그런데 두 사람 모두 심장병을 지니고 있었습니다. 그 후에도 1,500명을 더 조사했는데 이들 중에는 혈전으로 인해 죽은 사람이 없었습니다. 이를 보아도 알 수 있듯이, 건강에 심각한 문제가 있는 사람에게는 수술이 최선의 방책은 아닙니다. 만약 심장에 문제가 있다면, 비록 심장내과 의사가 수술을 받아도 된다고 했을지라도 합병증이 생길 확률이 높습니다. 수술을 잘 견뎌내지 못할 수도 있습니다.
혈전의 생성을 예방하기 위해 어떤 의사들은 혈액 응고를 저지하는 약제인 헤파린(heparin)을 최소량 투여합니다. 환자에게 이전에 혈전이 생겼던 적이 있다면 반드시 의사에게 알려야 합니다. 수술 시 전신마취를 사용하는 방법이 달라질 수 있고, 병원에 있는 동안 정맥으로 더 강력한 항응고제를 투여해야 하기 때문입니다.
다음과 같은 징후가 보인다면 하지나 폐에 혈전이 있을 가능성이 높습니다.
—다리가 붓고 통증이 있다(특히 종아리 쪽이 심함).
—갑작스럽게 가슴에 통증이 온다(특히 숨을 크게 들이마실 때).
—숨이 가쁘거나, 피를 토하거나, 갑작스럽게 어지럼증이 오면서 통증이 있다.
혹시 밤중에 이러한 증상이 생긴다면 바로 응급실로 가서 의사에게 심부정맥 혈전증과 폐색전증을 검사해 달라고 요청하십시오. 그러면 초음파로 다리를 검사하고 나선형 전산화단층촬영으로 폐를 확인할 것입니다.
운동 또한 혈전을 피할 수 있는 좋은 방법입니다. 펌프 작용이 활발해져서 심장으로 혈액이 잘 돌아가도록 해줍니다. 걷는 것도 괜찮습니다. 수술 후 운동을 허락 받는 즉시 걷기를 시작하십시오. 서 있을 경우에도 몇 분 이상 가만히 있어서는 안 됩니다. 계속 돌아다녀야 합니다. 다리 정맥에 있는 혈액을 심장으로 돌려보내는 유일한 방법은 다리 근육을 사용하는 것입니다.
방광경부의 수축 또는 협착
방광경부, 즉 방광에서 요도로 이행하는 부위의 수축이나 협착은 방광과 요도를 문합(吻合. 연결)하다가 생긴 상처 때문입니다. 수술한 환자 1~12%에서 이러한 증상이 나타납니다. 협착이 있을 때는 요실금이 오거나, 방광이 꽉 찼을 때 오줌의 흐름이 아주 느리든지 한 방울씩 똑똑 떨어지곤 합니다. 이는 수술 후의 흔한 합병증이어서, 많은 환자들이 오줌 양이 아주 적고 느리게 나온다며 걱정합니다. 심한 경우에는 내시경을 이용한 방광경부 확장을 위한 시술이 필요합니다.
방사선치료의 부작용
방사선치료를 받다가 급성 방광염이나 직장염 등의 부작용이 생길 수 있고, 요도 협착과 발기부전을 비롯한 만성 합병증이 올 수도 있으며, 드물게 전립선-방광루(瘻) 혹은 전립선-직장루(瘻)처럼 수술 치료가 필요한 합병증이 발생할 수도 있습니다. ‘루(瘻)’란 누공(瘻孔), 즉 장기와 몸 표면 또는 두 장기 사이에 생긴 비정상적 통로(샛길)를 말합니다.
장과 비뇨기계의 급성 부작용
방사선치료 중 나타날 수 있는 장의 문제로는 설사와 직장(直腸)의 불편감(가려움과 따가움), 배변 뒤의 무지근함(또 변을 보고 싶은 느낌), 배변을 참지 못하는 증상, 경련 따위가 있고, 요로 증상으로는 소변을 보고 싶은 마음이 긴박하게 들면서 간혹 못 참고 지리기도 하는 급박뇨(긴박뇨), 소변 볼 때 통증을 느끼는 배뇨통, 스트레스성 요실금, 밤에 소변을 자주 보는 야뇨 등이 있습니다. 환자의 25~35%는 긴급한 투약이 필요할 정도로 방광이 자극됩니다.
이러한 증상은 대개 치료 시작 후 3주째부터 나타나며, 치료가 끝나면 2~4주 안에 자연히 사라집니다. 심한 배뇨통, 급박뇨, 빈뇨 등이 있을 때에는 소변검사를 해서 요로가 감염됐는지를 확인하고 대증요법(병의 원인 제거가 아니라 증상 완화를 위한 방법)을 써서 증상을 경감해 줍니다. 설사는 한국인에게는 매우 드문 증상이나 골반 전체에 방사선을 조사하는 경우에 가끔 관찰되기도 합니다. 요로 통증에는 비스테로이드 소염제를, 빈뇨나 급박뇨 등 배뇨장애에는 알파1-차단제를 사용하며, 설사에는 일반적으로 쓰이는 지사제가 증상 완화에 도움이 됩니다.
만성 합병증
만성 합병증은 대개 치료가 끝나고 6개월 이후에 나타나는데, 그 빈도는 매우 낮습니다. 이에 영향을 줄 수 있는 환자 쪽의 요인은 동반된 교원성(膠原性) 혈관 질환(collagen vascular disease)이나 자가면역 질환, 비뇨기 및 복부의 수술 병력 등이며, 치료와 관련된 요인은 총 방사선량, 치료 체적, 사용된 방사선 기법입니다. 일반적으로 치료 선량이 많거나 치료 체적이 큰 경우, 치료 기법이 정교하지 못한 경우에 합병증 발생 빈도가 높아집니다.
소화기계의 만성 합병증
소화기계의 만성 합병증으로는 설사, 직장염, 직장이나 항문의 협착, 직장 출혈 및 궤양, 장천공(腸穿孔, 창자벽의 모든 층을 관통하는 구멍이 생기는 것) 등이 있습니다.
가장 흔한 것은 방사선으로 인한 모세혈관 확장증 때문에 직장 전벽(前壁)에서 발생하는 출혈입니다. 이것은 대개 보존적 요법으로 자연 치유되며, 스테로이드 제제로 관장을 할 경우도 있습니다. 보존적 요법에 반응하지 않으면 아르곤(argon) 레이저로 치료하기도 합니다. RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)의 연구에 의하면 입원이 필요한 만성 소화기계 합병증은 환자의 3.3%에서, 이 가운데 수술을 해야 하는 중증 합병증(장관 협착 또는 천공)은 0.6%에서 관찰되었습니다. 아주 드물게 궤양의 조기 치유를 위해 임시로 대장루(大腸瘻. 큰창자 샛길)를 만들어 주기도 합니다. (직장 출혈은 보다 정교해진 3차원 입체조형 방사선치료에서는 8% 미만으로 줄었습니다).
소장(작은창자)에 부작용이 생기는 일은 드물지만, 전(全)골반에 방사선을 조사한 경우에는 소장의 부분 폐색이 나타나기도 합니다. 보존요법만으로 회복되는 수도 많으나, 폐색 부위를 절제해야 할 경우도 있습니다.
비뇨기계의 만성 합병증
만성 요로 합병증으로는 방광염, 혈뇨, 요도 협착, 방광 염증, 방광경부 협착 등이 있습니다. 방사선치료를 받은 1,020명의 환자를 대상으로 한 어느 조사에 따르면 7% 정도가 심각한 합병증 때문에 입원이 필요했으며, 이중 절반 이상이 요도 협착이었습니다.
산두(Ajay Sandhu) 등의 임상 연구 결과를 보면, 3차원 입체조형 방사선치료 후 5년간 10% 정도에서 중등도 요로 합병증이 발생했는데, 75.6Gy 이상의 선량을 받은 환자는 13%에서, 그 이하인 환자는 4%에서 나타났습니다. 요로 협착은 1.5%, 3도 이상의 혈뇨는 0.5%에서 관찰되었습니다.
부작용과 합병증을 줄이려면 방사선 조사 부위에 방광 부분이 가능한 한 적게 포함되도록 하는 것이 좋습니다. 전산화단층촬영(CT) 영상을 이용해 선량 계획을 세우고 입체 조사(照射)를 하면 후유증의 발생 빈도와 정도를 현저히 낮출 수 있습니다.
생식기와 하지의 부종
생식기와 하지가 붓는 부작용은 방사선치료만 했을 때는 1~2%에서 발생하지만, 림프절 절제술 시행 후 전 골반에 방사선을 조사했을 때는 10% 정도로 빈도가 올라갑니다.
발기부전
방사선치료는 발기를 관장하는 혈관에 조금씩 손상을 입힙니다. 시간이 지남에 따라 혈관이 줄어들고 상처가 남습니다. 따라서 음경에 공급되는 혈류의 양이 줄어듭니다. 외부 방사선치료를 받은 환자 171명을 조사한 결과, 치료 전에는 모두 성교 능력이 있었는데 치료 후 1년이 경과한 뒤 평가하는 성기능 평가시 그렇다고 답한 사람이 38%밖에 안 되었습니다. 여기서 알아둬야 할 것은 성교 능력에 대한 방사선의 영향은 근치적 전립선 절제술에서보다 천천히 조금씩, 누적적으로 나타난다는 사실입니다. 치료 후 시간이 지나면서, 예컨대 몇 달에서 몇 년에 걸쳐 발기력이 줄어듭니다. 방사선치료를 받은 환자의 절반은 7년쯤 후에 성교 능력을 상실합니다.
외국의 임상 연구 결과들을 보면, 인크로치(Luca Incrocci) 등은 전립선암의 방사선치료 후 5년간 성기능을 유지할 확률이 53%라고 했습니다. 하지만 스타이넥(Steineck) 등의 연구에서는 방사선치료 아닌 대기요법에서도 환자의 45%가 발기부전을 보고했습니다. 이는 발기부전이 반드시 방사선 때문만은 아님을 말해줍니다. 발기부전에 영향을 주는 다른 인자로는 치료 전 발기 능력, 당뇨, 심혈관계 질환, 호르몬치료 등이 있습니다. 그리고 수술보다는 방사선치료를 했을 때 성기능을 유지할 확률이 훨씬 높습니다.
호르몬치료의 부작용
전립선암에서 남성호르몬 억제요법을 시행하면 발기부전, 성욕 감퇴, 근육량 감소와 근력의 약화, 그리고 감정의 잦은 기복 등이 올 수 있고, 이러한 것들은 환자의 삶의 질과 자긍심, 타인과의 관계 형성에 영향을 미칠 수 있습니다.
골다공증과 그로 인한 골절은 남성호르몬 억제요법을 시행하고 수년 후에 임상적 중요성이 나타나는데, 남성호르몬 억제요법 이전의 성선 기능 저하, 흡연, 마른 체형 등이 위험요인이 될 수 있습니다.
빈혈은 치료를 시작하고 5~6개월께에 심해지며, 대개 혈색소(헤모글로빈)의 10% 이상이 감소됩니다. 빈혈에 의해 호흡 곤란, 피로가 올 수 있습니다.
안면 홍조
안면 홍조는 폐경기 여성들이 경험하는 것과 비슷해서, 얼굴과목, 가슴 위쪽 등에 갑작스럽게 뜨거운 느낌이 들며 이것이 몇 초에서 한 시간까지 지속됩니다. 건강에는 별다른 해를 주지 않지만, 상당히 불쾌할 수 있습니다. 이처럼 갑작스럽게 폭발적으로 열이 발생하는 이유는 에스트로겐 부족으로 인한 피부 밑의 혈관이 확장하기 때문이며 이로 인해 땀이 나면 몸이 정상으로 돌아가는 데에 도움을 줍니다. 안면 홍조의 발생은 예측이 불가능합니다. 어떤 사람은 전혀 경험하지 않고, 다른 사람들은 큰 불편을 호소합니다.
심신의 변화
호르몬치료를 받는 많은 환자들은 자신의 컨디션이 정상이라고 생각지 않는다고 합니다. 또한 쉽게 짜증을 내고 덜 적극적이 된다고 합니다. 체중이 증가하고, 피부 탄력이 없어지고 머리카락이 늘어지는 등 신체상의 작은 변화들 역시 흔한 부작용입니다. 하지만 음성의 톤이 여성적으로 변한다든지, 대머리 남성의 모발이 다시 많아진다든지 하는 일은 생기지 않습니다.
4.3-재잘 및 전이
재발 및 전이
전립선암의 치료 중 의료진은 암이 더 진행하거나 전이하지는 않았는지, 다른 치료가 필요하지는 않은지를 늘 점검하고 평가하며, 치료 후에는 재발 여부를 주기적으로 검사합니다. 검사는 혈중 전립선특이항원(PSA)검사와 직장수지검사, 방사선을 이용하는 검사, 방사성 동위원소를 투여하고 하는 검사 등이 있습니다. 전립선암의 전이‧재발은 골반 등의 림프절과 뼈 같은 곳에서 잘 일어나므로 이런 부위들을 우선적으로 검사하게 됩니다.
생화학적 재발
치료 후 추적검사에서 혈중 전립선특이항원(PSA)의 수치가 증가하는 것을 생화학적 재발(biochemical recurrence, BCR)이라고 합니다(앞쪽 ‘방사선치료의 결과’ 항목의 ‘생화학적 실패’ 설명 참조). 생화학적 재발은 보통 국소적 전립선암의 근치적 치료 후 첫 5년 안에 약 30%에서 나타나고 8년쯤 후에 임상적 재발이 일어난다고 합니다. 그러나 생화학적 재발이 반드시 임상적 재발로 이어지지는 않으며, 임상적 재발이 발생하더라도 그 시기가 매우 다양합니다. 게다가 국소적 전립선암에 대한 근치적 치료 후의 임상 경과에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않은 부분이 많아서 생화학적 재발에 대응하는 치료 방침도 정립돼 있지 않습니다.
림프계 전이
전립선암은 흔히 림프계(척추동물의 림프가 흐르는 관계[管系]와 그 부속 기관을 통틀어 이르는 말로, 림프계통이라고도 합니다)를 통해 전이되며, 그 빈도는 종양의 크기와 병기 및 생물학적 성질과 관련됩니다. 암이 림프절을 침범했다면 근치적인 전립선 절제는 큰 의미가 없습니다. 환자의 생존 기간에 별 영향을 미치지 못하기 때문입니다. 따라서 림프절 침범의 위험성이 큰 환자군(群)에게는 비수술적 치료법이 적절합니다. 이는 불필요한 림프절 절제술을 줄이는 방법이기도 합니다.
혈행성 전이
전이가 있는 80%의 환자에서 혈관계를 통한 전신 전이의 일환으로 골(뼈)의 전이 병소가 관찰됩니다. 림프계 전이가 외장골(外腸骨)의 폐쇄 림프절에서 가장 많이 보이는 것과 달리, 혈행성으로는 골 전이가 가장 많아서 전립선암으로 사망하는 환자의 85%에서 발견됩니다. 이 가운데 뼈를 과다하게 생성하는 순수 골형성성 전이가 80%, 골지주(骨支柱)나 골피질(骨皮質)이 파괴되는 순수 골흡수성(골용해성) 전이가 5%, 혼합 전이가 15%가량 됩니다. 빈번한 전이 장소는 요추, 골반, 대퇴골의 근위부, 흉추, 늑골, 흉골 및 두개골 순입니다. 골 전이가 이처럼 몸통 골격을 중심으로 발생하는 것은 척추에 있는 천골전(薦骨前, 엉치뼈앞) 정맥의 정맥총(叢)이 전립선 앞부분과 전립선 주위의 정맥총과 교통하기 때문입니다(가는 정맥들이 그물처럼 연결된 것을 정맥망이라 하고, 이것이 입체적으로 구성된 것을 정맥총이라 합니다). 그 외에 폐, 간 등으로도 원격전이가 되며 폐 전이는 전립선암으로 사망하는 환자의 25~38%에서 나타납니다.
4.4-치료현황
치료현황
전립선암은 생물학적 행태가 다양하고 같은 병기에서도 여러 갈래의 예후가 가능해서 병의 진행 양상을 내다보기 어려운 경우가 많습니다. 따라서 최적의 치료법을 선택하기가 쉽지는 않지만, 종양의 병기와 조직학적 분화도를 기준으로 환자의 연령, 건강 상태에다 사회경제적 여건까지 두루 고려하여 적절한 치료 방법을 고르게 되며, 한 가지 이상의 요법을 병행하기도 합니다. 전립선암의 단계별 치료 방식을 간단하게 다시 살펴보면 다음과 같습니다.
암이 전립선에 국한된 국소 전립선암에서는 주로 근치적 수술이나 방사선치료, 혹은 대기관찰요법을 적용하는데, 근치적 전립선 절제술 후 10년간 재발 없이 생존하는 비율은 70∼85% 정도입니다. 그 다음 단계, 즉 국소적으로 진행된 전립선암의 경우에는 아직 이론이 많으나 대개 근치적 수술, 방사선치료, 호르몬치료 등이 단독 또는 병용으로 시행됩니다.
이미 다른 장기로 전이가 된 전립선암에 대해서는 남성호르몬의 생성을 억제하거나 그것이 전립선 조직에 작용하는 것을 막는 호르몬치료를 시행합니다. 이때 환자의 약 80∼90%가 증상 호전을 보이지만, 시간이 지남에 따라 치료 효과가 없어집니다. 암이 호르몬치료에 반응하지 않게 되었을 때에는 증세 완화 치료와 함께 항암화학요법 등을 고려합니다. 치료가 환자의 삶의 질에 어떤 영향을 줄지를 신중히 고려하여 치료법을 결정해야 합니다.
2019년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2013년~2017년의 전립선암 5년 상대생존율은 94.1%였습니다.
전립선암의 5년 상대생존율1) 은 다음과 같습니다.
[ 전립선암의 5년 상대생존율 추이 ]
1996-2000 년 =69.2%
2001-2005 년 =81.0%
2006-2010 년 =91.9%
2011-2015 년 = 94.1%
2013-2017 년 =94.1%
<보건복지부 중앙암등록본부, 2012년 12월 발표 자료>
한편, 미국국립암연구소에서는 SEER(Surveillance Epidemiology and End Results) 프로그램을 통해 "요약병기(Summary Stage)"라는 병기 분류를 개발했습니다. 요약병기는 암이 그 원발 부위로부터 얼마나 퍼져있는지를 범주화2) 한 기본적인 분류 방법으로 그 병기 분류에 따른 5년 상대생존율은 다음과 같습니다.
[ 전립선암의 요약병기별 5년(2013-2017년) 상대생존율 추이 ]
국한(Localized) =102.6%
국소(Regional) = 97.9%
원격(Distant) = 43.8%
모름(Unknown) = 89.9%
<보건복지부 중앙암등록본부, 2018년 12월 발표 자료>
1. 5년 상대생존율: 해당 기간 중 발생한 암환자가 5년 이상 생존할 확률을 추정한 것으로, 암 이외의 원인으로 사망했을 경우의 효과를 보정하기 위하여 관찰생존율을 일반 인구의 기대생존율로 나누어 구한 값.
2. 요약병기에 따르면 암의 범주를 국한(Localized), 국소(Regional), 원격(Distant), 모름(Unknown)으로 나눌 수 있으며 그 내용은 다음과 같음.
* 국한(Localized): 암이 발생한 장기를 벗어나지 않음/ *국소(Regional): 암이 발생한 장기 외 주위 장기, 인접 조직, 또는 림프절을 침범/ *원격(Distant): 암이 발생한 장기에서 멀리 떨어진 다른 부위에 전이/ *모름(Unknown): 병기 정보를 확인할 수 없는 경우//출처:국가암정보센터 | 
