1. 지난 한 달간, 하루 평균 마신 물의 양은?(여기서 물은 커피나 녹차, 탄산음료, 이온 음료 등을 제외한 순수한 물을 의미)
① 세 컵 이하 ② 네 컵 이상
2. 지난 한 달간, 기상 시 몸이 붓고 푸석푸석한 느낌이 든 날이 얼마나 있었습니까?
① 7일 이상 ② 6일 이하
3. 지난 한 달간. 피부가 거칠고 화장이 받지 않는 날이 얼마나 되십니까?
① 7일 이상 ② 6일 이하
4. 지난 한 달간, 일주일 평균 배변 횟수가 얼마나 되십니까?
(하루가 아닌, 일주일 평균 배변 횟수입니다.)
① 2회 이하 ② 3회 이상
5. 지난 한 달간. 배 변시 과다하게 힘주는 경우가 몇 번이나 되십니까?
① 3회 배변 중 1회 이상 ② 4회 배변 중 1회 이하
6. 지난 한 달간, 하루 평균 소변 량은? (횟수가 아닌 양)
① 적은 편이다 ② 보통이거나 많다
7. 지난 한 달간, 음주를 평균 몇 회 정도 하셨습니까?
① 4회 이상 ② 3회 이하
8. 지난 한 달간, 변비약, 다이어트 약, 이뇨제를 복용한 적은?
① 월 5회 이상 ② 월 4회 이하
9. 지난 한 달간, 피로를 느낀 날이 얼마나 자주 있었습니까?
① 7일 이상 ② 6일 이하
10. 지난 한 달간, 더위에 약하다고 느낀 날이 얼마나 자주 있었습니까?
① 7일 이상 ② 6일 이하
