대장암5
대장암 원인
대장암의 원인은 크게 환경적인 요인과 유전적인 요인으로 나눌 수 있다.
식사와 대장암의 관련성은 가장 많이 연구된 분야로, 이민 등으로 거주 지역이 변하면 유전적 차이에 상관없이 지역적인 특성에 따라 대장암의 발생률이 달라진다. 특히 높은 열량의 섭취, 동물성 지방 섭취, 섬유소 섭취 부족, 비만 등과 대장의 발생이 관련 있는 것으로 알려져 있다.
1) 동물성 지방의 과도한 섭취: 지금까지 이루어진 분석 역학적 연구들에서 대장암의 원인으로 가장 주목을 받은 것이 바로 과다한 육류 섭취 혹은 고지방식이이다. 포화지방 함량이 높은 동물성 지방의 섭취량이 많은 나라에서 대장암의 빈도가 높게 나타나는데, 육류 중에서도 특히 붉은색을 띈 육류가 대장암 발생률을 높인다. 육식을 통해 동물성 지방을 많이 섭취하면 간에서 콜레스테롤과 담즙산의 생성과 분비가 증가되어 대장 내 담즙산의 양이 많아지고 대장 내 세균들이 이들을 분해하여 2차 담즙산, 콜레스테롤 대사산물과 독성 대사산물을 만든다. 이들이 대장 세포를 손상해 발암물질에 대한 감수성을 증가시킨다.
2) 섬유질 섭취 부족: 섬유질, 야채류, 과일류의 충분한 섭취는 대장암의 예방 효과가 있다. 섬유질은 음식물이 장을 통과하는 시간을 단축해 발암물질과 장 점막과의 접촉시간을 단축하고 장 내 발암물질의 희석작용을 한다.
3) 칼슘, 비타민D의 부족: 칼슘섭취가 대장암 발생 억제 효과가 있다는 연구들이 보고되고 있으며, 몸 안에 비타민 D 농도가 충분하면 대장암 사망률이 감소하는 것으로 알려져 있다. 칼슘은 이온화된 지방산이나 담즙산 등과 결합하여 용해되지 않는 칼슘염을 형성하여 대장 점막의 증식을 억제하는 역할을 한다.
4) 굽거나 튀기는 조리방법: 육류를 굽거나 튀기거나 바비큐할 경우 대장암 발생 위험이 증가한다고 알려져 있다. 높은 온도에서 육류가 조리될 때 나오는 발암물질이 대장암의 발생을 촉진하기 때문이다.
운동 부족: 대장암 발생률이 높은 서구국가를 중심으로 이루어진 연구들에 따르면 노동량이 많은 직업에 종사하는 사람에 대장암의 발생 위험이 감소 되며, 일과 시간뿐 아니라 여가를 즐기는 운동량도 대장암의 발생 위험을 낮춘다고 보고되었다. 신체활동이나 운동은 장의 연동운동을 활발하게 만들어 대변이 장을 통과하는 시간을 단축하여 대변 내 발암물질과 장 점막이 접촉할 시간이 줄어들게 하는 효과가 있다.
6) 염증성 장 질환: 염증성 장 질환인 궤양성 대장염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)의 경우 대장암 발병위험이 증가한다. 궤양성 대장염의 경우는 일반인보다 대장암 발생 위험률이 10배 이상 증가하고 크론병의 경우는 일반적으로 대장암 발생률이 4~7배 증가로 알려져 있다. 따라서 염증성 장 질환으로 진단받은 사람은 규칙적으로 대장 검사를 받는 것이 중요하다.
7) 대장용종: 선종성 용종은 대장에 생기는 혹으로 대부분 대장암은 원인 관계없이 선종성 용종이라는 암의 전 단계를 거쳐 암으로 발전하게 된다. 선종성 용종은 증상이 없는 50세 이상의 성인이 대장내시경을 할경우 약 30% 정도에서 발견된다. 선종성 용종이 얼마나 암으로 발전할 위험이 있는지는 용종의 크기와 현미경적 조직 소견에 따라 차이가 있다. 크기가 1cm보다 작은 경우는 암세포가 들어 있을 확률이 1% 정도이지만 2cm보다 크면 암세포가 들어 있을 확률이 약 35~50%나 된다. 또 한 조직검사에서 융모성 성분을 많이 포함된 경우 암으로 진행 가능 높다.
8) 유전적 요인: 대장암이나 대장 선종 환자의 가족은 그렇지 않은 사람에 비해 대장암에 걸릴 확률이 높다. 대장암의 발병위험을 높이는 가족 내 유전질환으로는 크게 두 가지가 있다. 첫째는 가족성 선종성 대장 폴립증 이라고도 불리는 가족성 용종증(Familial Adenomatous Polyposis)인데, 이 질환은 수백 또는 수천 개의 선종이 대장에 생기게 되고 성인이 되면 거의 100% 암으로 진행한다. 둘째는 유전성 비 용종증 대장암(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer)이며, 이 질환은 젊은 나이에 발병하고 가족성 용종증보다 흔하고 이 질환을 발견한 린치라는 사람의 이름을 붙여 린치 증후군이라고도 불린다. 상염색체 우성으로 유전되며 DNA 부정합을 교정하는 유전자인 hMSH2, hMLH1, hMSH6, hPMS1, hPMS2 이상과 연관 있다.
대장암 가족력에 따른 대장암 발생 위험률은 다음과 같다.
- 일차 직계가족 중 1명이 대장암 발병 : 약 2~3 배 위험도 증가
- 일차 직계가족 중 2명이 대장암 발병 : 약 3~4 배 위험도 증가
- 일차 직계가족 중 1명이 50세 이전에 대장암 발병 : 약 3~4 배 위험도 증가
- 이차 직계가족 또는 삼차 직계가족 중 1명이 대장암 발병 : 약 1.5 배 위험도 증가
- 이차 직계가족 중 2명이 대장암 발병 : 약 2~3 배 위험도 증가
- 일차 직계가족 중 1명이 대장 선종 발병 : 약 2 배 위험도 증가
- 일차 직계가족 : 부모, 형제, 자녀
- 이차 직계가족 : 조부모, 손자, 삼촌, 이모, 고모, 조카 등
- 삼차 직계가족 : 증조부모, 증손자, 사촌 등
9) 50세 이상의 연령: 대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있어 50세 이상의 연령에서 발생률이 증가한다.
증상: 초기 대장암의 경우에는 아무런 증상도 나타나지 않는다. 그러나 증상이 없는 경우에도 눈에 띄지 않는 장 출혈로 혈액이 손실되어 빈혈이 생길 수 있으며, 간혹 식욕부진과 체중 감소가 나타나기도 한다. 암이 진행된 경우에는 배가 아프거나 설사 또는 변비가 생기는 등 배변 습관의 변화가 나타나기도 하고 항문에서 피가 나오는 직장 출혈의 증세가 나타날 수 있다. 혈액은 밝은 선홍색이거나 검은색으로 나타날 수 있다. 진행된 경우에는 배에서 평소에 만져지지 않던 덩어리가 만져질 수 있다.
가장 주의해야 할 증상으로는 배변 습관의 변화, 혈변, 동통 및 빈혈이며, 특히 40세 이상의 성인에서 이와 같은 변화가 있을 때는 철저히 조사할 필요가 있다.
대장암의 증상은 암의 발생 부위나 암의 진행 정도에 따라 달라지는데, 우측 대장의 내용물은 비교적 변에 수분이 많이 포함되어 있어 액체 상태로 존재하기 때문에 암의 크기가 충분히 클 때까지는 장이 막히는 경우가 드물다. 따라서 배변 습관의 변화가 잘 생기지 않고 증상이 거의 없거나, 있더라도 변비보다는 설사를 동반하는 경우가 많다. 대부분 체중 감소와 식욕부진, 빈혈 등의 증상으로 피곤하고 몸이 약해졌다는 느낌이 든다.
복부팽만이 있거나 진행된 경우 우측 아랫배에 혹이 만져지기도 하지만 변에 피가 관찰되거나 분비물이 섞인 점액 변을 보는 경우는 드물다. 횡행결장과 좌측 대장으로 갈수록 변이 농축되고 대장 지름이 좁아지므로 좌측 대장암인 경우 변비와 통증을 동반하는 경우가 많다. 변에 피가 섞여 나오는 혈변이 우측 대장암보다 흔하게 보인다. 가끔, 설사하기도 하나 다시 변비로 바뀌는 대변습관의 변화가 나타나기도 한다.
진단/검사: 대장암의 확진은 대장내시경 검사를 통한 조직검사를 통해 암세포를 발견해야 가능하다. 대부분 대장암은 조기에는 증상이 없으므로 증상이 없더라도 50세가 넘는 성인은 누구나 대장 검사를 받는 것이 추천된다. 대장암 진단에 도움이 되는 검사로는 직장수지검사, 대변검사, 대장조영술, CT 또는 MRI 검사, 초음파검사, 혈액 검사 등이 있다.
1. 직장 수지 검사: 검사자가 항문을 통해 손가락을 삽입하여 직장 부위 종양을 진단하는 것으로 이 부위에 발생하는 종양을 쉽게 확인할 수 있다. 가장 쉽게 할 수 있는 검사가 직장에 손가락을 넣어서 만져 보는 직장수지검사이다. 전문의가 검사할 때에는 직장암의 75%를 발견할 수 있다.
2. 대변검사(분변 잠혈 반응검사): 흔히 대변검사라 칭하는 것으로 대변의 혈액 성분을 확인하는 것이다. 검사에서 양성 경우 정확한 진단을 위해 대장내시경 검사를 받아야 한다. 많은 사람을 대상으로 하는 집단검사에서 1차 검사 방법으로 효과가 검증된 간단하고 경제적인 검사법이다.
3. 이중 바륨 대장조영술: 항문을 통해 작은 튜브를 삽입하고 바륨 조영제를 넣고 대장 내부를 공기로 확장한 다음, 대장 속의 대장 점막에 이상이 있는지 검사하는 방법이다. 검사 중 진통제나 수면유도제가 필요치 않으며 전체 대장을 안전하게 검사할 수 있다는 장점의 반면, 정확한 검사를 위해 하제를 이용하여 장을 비우는 것이 필요하고 방사선 노출 위험이 있다는 단점이 있다. 무엇보다 용종에 대해서 예민도가 대장내시경 검사에 비해 낮아 작은 용종이나 암을 발견하지 못할 수 있다. 용종이나 암이 의심되는 경우 정확한 진단 및 조직검사를 위해 대장내시경 검사를 추가로 받아야 한다.
4. 에스 결장경: 내시경의 일종으로 대장내시경보다는 길이가 짧다. 간단한 관장 후 대장을 직접 관찰할 수 있고 비용이 저렴하다는 장점이 있지만, 전체 대장을 관찰할 수는 없고 항문으로부터 약 60cm 내외 거리에 있는 하행결장까지만 관찰 가능. 에스 결장경 검사에서 용종(선종)이 확인하면 관찰하지 못한 대장의 상부에 용종, 암이 있을 가능성이 있으므로 대장내시경 검사가 추가로 필요하다.
5. 대장내시경: 항문을 통하여 내시경을 삽입하여 대장 전체를 관찰하는 검사로 대장 질환을 가장 정확히 진단할 수 있다. 환자는 검사를 위해서 전날 저녁 식사는 죽 등으로 가볍게 하고 하제를 복용하여 대장 내에 남아 있는 변을 제거하여야 한다. 대장내시경 검사는 대장암, 대장용종의 발견에 있어 진단율이 매우 높고 조직검사와 용종 제거가 가능하므로 매우 유용한 검사법이나, 검사하는 동안 통증을 느낄 수 있고, 통증을 줄이기 위해 수면유도제를 사용할 경우 약물사용으로 인한 부작용이 나타날 수 있다. 또 한 드물긴 하지만 장천공 등의 합병증이 생길 수 있으며 암 등으로 대장이 막혀 있으면 더 검사를 진행할 수 없는 단점이 있다.
6. CT 대장조영술: CT 대장조영술 검사는 컴퓨터 기술과 영상의 눈부신 발전에 힘입어 대장암의 새로운 검사법으로 주목받고 있다. 정확한 검사를 위해 대장을 비우는 것이 필수적이므로 대장내시경과 같은 방법으로 하제를 이용해 장을 비워야 한다. 검사는 항문에 튜브를 삽입하고 공기나 이산화탄소를 주입하여 장을 부풀려서 CT 촬영하여 영상을 얻고, 이 영상들을 컴퓨터에서 3차원 영상 재구성 소프트웨어를 이용하여 마치 내시경으로 대장 내부를 보듯이 가상의 이미지를 만들어내어 대장을 관찰하게 된다.
CT 대장조영술의 장점은 안전하고 검사 시간이 매우 짧다는 점이다. 장천공이나 출혈 등의 합병증이 거의 없고 대장내시경처럼 통증을 줄이기 위해 안정이나 수면유도제를 사용할 필요가 없기에 10분에서 15분 만에 검사를 끝내고 곧바로 집이나 직장으로 돌아갈 수 있다. 또 한 고령이나 심장병, 신장병 등의 여러 가지 내과 질환을 앓고 있어 대장내시경 검사를 받기 어려운 경우 검사가 가능하다. 암으로 인해 대장이 막혀서 내시경이 통과하지 못하는 경우 상부 대장의 상태를 평가할 수 있으며, 일반 복부 CT 검사와 마찬가지로 대장뿐 아니라 배 속의 내부 장기 즉, 간, 담낭, 췌장, 비장, 신장 등의 다른 장기도 함께 검사할 수 있다.
그러나 대장암을 진단하는 데는 우수하다. 하지만 대장 내시경에 비해 5mm 이하의 작은 용종 발견율이 낮고, 가끔 잔 변과 암의 구별이 어려운 경우가 있으며, 환자가 방사선 조사를 받아야 하고, 암이나 용종이 발견되어도 조직검사를 할 수 없어 다시 대장내시경 검사를 받아야 하는 단점이 있다.
7. 기타
1) 암 태아성 항원(CEA) 검사: 종양 표지자인 CEA는 태아 시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질로, 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단된다. 만약 혈액 검사에서 종양 표지자 CEA 수치가 높다면 이것은 대장암이나 다른 암이 있을 가능성이 있으므로 정밀 검사를 받아야 한다. 그러나 CEA는 폐암이나 흡연자에서도 증가할 수 있어 대장암을 진단하기에는 부적합하고 대장암의 수술 전 병기 판정이나 암 치료의 효과를 검사하기 위해서 또는 암의 재발 확인을 위한 검사에서 보조적으로 쓰인다.
2) 복부 CT, MRI
대장암이 진단되는 경우는 대장암의 진행 및 전이 여부를 파악하기 위해서 복부 및 골반부 CT 또는 MRI, 직장 초음파 등의 검사가 필요하다.
- 전산화단층촬영(CT)은 주로 대장암을 진단하고 암이 주변 장기나 간, 림프절 등으로 전이 되었는지 알아보는데 가장 널리 사용되는 검사이다. 검사 전날 특별한 처치는 필요하지 않으며 검사 당일 8시간 정도의 금식이 필요하고 정확한 검사를 위해 정맥주사를 통해서 조영제를 주입 받고 검사를 받는다. 이때 신장의 기능이 떨어져 있는 환자나 조영제에 알레르기 반응, 즉 조영제 주사 후 심한 구토, 피부 발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 검사 전에 담당 의사와 상의해야 한다.
- 자기공명영상(MRI)
CT 검사에서 간 전이가 명확하지 않았거나 간으로 전이된 암의 개수를 정확히 파악하고자 할 때 보조적으로 사용된다. 직장암의 경우 직장 주변으로 암이 얼마나 퍼졌는지 아는 데 유용하여 직장암 진단 후 치료 방침 결정에 도움이 된다. CT 검사와 타 종류의 조영제 주사를 이용하므로 CT 검사에서 사용되는 조영제에 부작용을 반응을 보이는 경우도 검사할 수 있다. 그러나 검사비가 비싸고, 검사 시간도 CT 검사에 비해 길며, 좁은 원통형 공간에 들어가 검사를 하므로 폐쇄공포증이 있는 경우 검사를 하기 어렵다.
3) 초음파검사
초음파검사로 소장, 대장을 관찰하는 것은 매우 제한적이어서 대장암 진단의 민감도가 매우 낮다. 따라서 대장암의 진단보다는 전산화단층촬영 즉 CT와 상호보완적으로 배 안의 장기로 암이 퍼졌는지 파악하는 데 주로 사용된다. 특히 간 전이와 양성 낭종 등을 구분하는 도움이 된다. 초음파검사 방법 중 항문을 통해 시행하는 직장 초음파검사는 자기공명영상(MRI)과 비슷한 정도로 직장암의 침범 깊이 파악 및 주변의 커진 림프절 발견에 정확도가 높아 병기 판정을 통한 직장암의 치료 방침 결정과 환자의 예후 판정에 도움이 되는 검사이다.
4) 양전자방출 단층촬영(PET) 및 PET-CT 검사
일반적으로 암세포가 정상세포에 비해 대사활동이 빠른 점을 이용하여 포도당에 양전자 방출체를 표지 물질로 부착시켜 주사한 후 표지 물질로부터 방출되는 감마선으로 암세포를 발견하는 검사법이다. 그러나 이 검사로부터 얻어지는 영상은 암의 정확한 위치가 어디인지 구별하기 어려울 때도 있고 암이 아닌 염증성 변화에도 양성을 보이는 단점이 있다. 이러한 단점을 보완하기 위해 PET 검사와 함께 CT 검사도 시행하여 두 검사의 결과를 하나의 영상으로 조합하는 PET-CT 검사가 새로이 개발되었다.
이 검사는 단독으로 시행되는 일은 드물며 수술 전 CT에서 간 전이 등이 의심될 때 MRI 검사와 함께 간 내의 전이암 개수의 정확한 파악이나 타 장기로의 전이를 확인하고자 할 때 사용되기도 하고 특히 수술 후 추적 CT 검사에서 재발 또는 전이가 의심되는 경우에 추가로 사용된다.
치료
대장암의 병기에 따라 치료는 달라진다. 조기암의 경우 내시경적 절제술 혹은 수술 단독으로 치료를 할 수 있다. 그러나 II기나 III기 대장암 환자에서는 수술 치료 이후 보조 항암치료가 재발률을 줄일 수 있다. 일반적으로 전이성 대장암은 완치가 어려우나 전이의 위치와 개수에 따라 항암치료, 수술적 치료, 방사선 치료를 통해 완치를 도모할 수도 있다. 전이성 대장암 환자의 치료에 있어서 다학제 접근은 매우 중요하다.
경과/합병증: 대장암의 경과나 합병증은 대장암의 병기에 따라 달라질 수 있다.
예방방법: 국가 암 검진 사업에 따라 50세가 넘는 성인은 누구나 대장 검사를 받는 것이 추천됩니다. 매년 분변 잠혈 검사를 시행하여 잡혈 반응 경우 대장내시경 검사를 시행할 수 있겠습니다. 배변 습관의 변화, 혈변, 동통 및 빈혈의 증상 경우 대장내시경 검사가 도움이 될 수 있습니다.
식이요법/생활 가이드: 특히 높은 열량의 섭취, 동물성 지방 섭취, 섬유소 섭취 부족, 비만 등은 대장암의 발생을 증가시킬 수 있습니다. 다양한 영양소의 균형 잡힌 섭취가 중요하겠으며 적절한 활동과 운동이 대장암 예방에 도움이 되겠습니다. //출처:네이버 지식백과: 대장암 [colorectal cancer] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
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대장암의 증상
대장, 직장암도 다른 장기의 암과 같이 초기일 때, 즉 암이 아주 작을 때는 자각증상이 거의 없습니다. 대장암의 임상 증상은 암이 대장의 어느 부위에 발생하였는가에 따라서 다릅니다.
오른쪽에 있는 대장, 즉 상행결장은 왼쪽에 있는 하행결장보다 대장의 직경이 크고 그 안에 있는 내용물도 액체성입니다. 이 때문에 상행결장에 암이 발생하였을 때 암으로 인하여 대장이 막혀서 생기는 통과 장애의 증상, 즉 폐쇄증상은 암이 상당히 많이 진행되었을 때 나타납니다. 흔히 나타나는 증상으로는 오른쪽 아랫배에 심하지 않은 통증, 식욕감퇴, 소화불량, 빈혈, 체중 감소 등의 증상이 있습니다. 오른쪽 아랫배에서 멍울(종괴)이 만져지는 경우도 약 10% 정도 됩니다. 빈혈은 암이 있는 부위 출혈 때문에 나타나게 됩니다. 암 부위의 출혈은 아주 드물게는 대량이 출혈 되어 쇼크 상태에까지의 경우도 있으나 대개는 소량이 서서히 출혈 되므로 대변의 색깔이 원래의 노르스름한 색깔이 아니고 커피를 끓이고 남은 찌꺼기의 색깔처럼 띄게 됩니다.
왼쪽에 있는 대장, 즉 하행결장 및 S상결장은 오른쪽의 대장보다는 직경이 작고 대장 안의 내용물도 고형질 입니다. 따라서 암이 자라남에 따라 대장이 비교적 일찍 좁아져서 발생하는 통과 장애의 증상이 오른쪽 대장암보다는 일찍 발생, 왼쪽 배에 통증을 느끼고 대변이 점차 가늘어지게 됩니다. 대변에는 곱 같은 점액이나 붉은색의 피가 섞여 나오나 어떤 때는 대변이 검정색을 띄는 경우도 있습니다. 식욕감퇴, 소화불량, 체중감소 등도 나타나게 됩니다.
직장에 암이 발생하였을 때는 증상이 비교적 특이하여서 붉은색을 띄는 선혈 또는 점액이 섞인 붉은 피가 대변에 섞여 나옵니다. 대변 보기가 힘들고, 대변이 시원하게 나오지 않기 때문에 화장실을 자주 다니게 되고, 대변을 보고 나서도 시원하지 않습니다. 항문 주위가 아프고 흔히들 뒤가 묵직하게 아프다는 증상을 호소합니다. 대변을 볼 때 피가 나오면 흔히들 치질로 인한 것으로 잘못 생각하고서 진단이 늦어지는 경우가 종종 있습니다. 특히 항문 가까이 직장이나 항문에 암이 생겼을 때는 대변 볼 때 출혈과 통증이 심하게 있으므로 치질로 오인되는 경우가 많습니다.//출처: 세브란스병원 건강칼럼 http://sev.iseverance.com [네이버 지식백과] 대장암의 증상 (세브란스병원 건강칼럼)
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재발 및 전이
개요
대장암은 근치적 절제술을 시행해도 20~50%에서 재발을 합니다. 재발은 국소 재발, 원격전이, 그리고 국소 재발과 원격전이가 동반된 재발의 세 가지 형태로 나타나지만, 대체로 보면 국한된 장소에 단독으로 발생하는 경우보다 국소 재발과 원격전이가 동반되는 광범위한 재발이 많습니다. 근치적 절제에 한계가 있다는 뜻입니다.
대장암 세포는 혈관을 타고 몸의 다른 부위로 전파될 수도 있고, 림프관을 따라 이동하여 림프절을 침범할 수도 있으며, 대장의 바깥쪽 복막에 마치 씨가 뿌려지듯이 퍼져 주위로 침윤해 들어갈 수도 있습니다. 림프절 전이의 경우, 암세포가 침범한 림프절 수가 많을수록, 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 예후가 나쁩니다.
국소 재발은 내시경으로 진단할 수 있는 문합부(수술 후 연결한 부위) 재발, 문합부 주위 재발, 골반강(骨盤腔) 내 재발, 그리고 비뇨기계나 생식기계 등을 직접 침범하는 재발의 형태로 나타나며, 원격전이는 간이나 폐, 골(뼈), 부신, 뇌 같은 곳에 흔히 발생합니다. 결장암은 간 전이와 복강 내 재발이 많고, 직장암은 국소 재발 및 폐 전이가 많이 일어납니다.
2009년 사전트(Sargent)등의 보고에 따르면 대장암의 근치적 절제술 후 어느 시기에나 재발이 일어날 수 있으나 평균 재발 시기는 12~24개월 후로 재발의 약 70%가 수술 후 24개월 이내에 발생한다고 되어 있습니다. 또한 수술 후 3~5년에 재발의 90%가 발견되며, 5년 후부터는 재발 가능성이 둔화됩니다. 따라서 재발에 대비한 정기적인 추적조사가 필요합니다. 재발이 되더라도 재수술로 또다시 근치적 절제가 가능한 조기에 발견함으로써 생존율을 향상시키기 위해서입니다.
재발을 발견하기 위한 추적조사 방법
추적조사는 수술 후 시점과 환자의 상태 및 재발 가능성에 따라 적절한 방법으로 시행합니다.
국소증상과 이학적 검사
체중 감소, 식욕부진, 무력감 등의 전신증상(특정 기관에 한정되지 아니한 증상)과 복통, 골반부 통증, 기침, 배변 습관 변화 및 항문 출혈 등 재발을 의심케 하는 국소증상이 나타나면 주의를 기울여야 합니다. 이럴 때는 복부와 서혜부(샅굴부위라고도 하며 배의 앞부분 맨 아래쪽)의 진찰과 직장수지검사를 하고 여성은 내진도 합니다. 이 같은 이학적(理學的) 검사 소견을 바탕으로 보다 정밀한 검사인 대장내시경검사와 영상진단 방법 등을 시행하여 재발 여부를 확인하게 됩니다. 이학적 검사란 의사가 직접 하는 시진(視診), 촉진, 문진 등의 진찰을 말합니다.
에스상결장경, 대장내시경
대장 전체를 검사하는 전체대장내시경검사 (전체결장경검사 혹은 대장내시경검사)와 항문에서 약 50cm 정도 내시경을 집어 넣은 후 에스상결장과 직장만을 검사하는 에스상결장경검사가 있습니다. 내시경검사는 문합부 재발과 새로 생긴 이시성(異時性) 종양을 발견하기 위해 시행하며, 특히 대장내시경 검사가 효과적입니다.
영상 진단
복부 초음파검사, 복부 및 흉부 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상검사들은 재발한 부위와 그 상태를 비교적 정확하게 진단할 수 있는 방법입니다.
암태아성 항원검사
혈청의 암태아성 항원(CEA) 검사는 비교적 간편해서 대장암의 근치적 절제술 후 추적 검사에 중요한 방법으로 쓰이고 있습니다. 혈중 CEA 수치는 암의 진행 정도 및 전이와 관계가 있는 만큼, 수술 전에 이 수치가 많이 올라 있었던 대장암은 근치적 절제 후에도 재발 가능성이 높으며 예후가 불량합니다. CEA 수치의 상승은 임상적으로 재발이 발견되기 4~5개월 전에 나타나므로 재발의 조기 예측에 도움이 됩니다. 추적조사에서 수치가 상승한 경우의 72~97%에서 재발을 예측할 수 있습니다.
다만, 당초에 대장암을 진단할 당시 CEA 수치가 정상을 넘는 것으로 나타나도 그 가운데 12~14.5%는 대장암과 무관한 췌장 질환, 간질환 등 양성 질환 때문이거나 흡연, 음주로 인한 것이므로 진단에 활용하는 데는 한계가 있습니다.
재발의 양상과 치료 방법
간 전이
대장의 혈액과 림프액이 모두 간으로 모이기 때문에 간은 대장암의 전이가 잘 생기는 장기입니다. 대장암이 간에 전이된 경우 병기를 4기, 즉 가장 진행된 상태로 분류합니다.
그러나 다른 4기 암들과 달리 대장암 4기의 일부에서는 대장암과 간의 전이 부위를 같이 절제해서 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 간전이에 국한된 4기 진단을 받은 대장암 환자의 약 20% 에서 진단 당시 수술을 고려해 볼 수 있으며 재발을 예측할 수 있는 여러 가지 종양 또는 임상적 요인들을 고려하여(림프절 양성 대장암, 재발까지의 기간, 종양 크기, 종양 개수, 혈청 태아성 암 항원 수치, 간전이 외 전이병소 등) 적절한 환자들을 선별하여 수술할 경우 생존율의 향상(5년 생존율 30-50%, 10년 생존율 15-20%)을 보였습니다. 또한 현재는 진단 당시 수술이 불가능한 간전이를 동반한 4기 환자에서도 일부 환자의 경우 반응율이 높은 항암제에 노출시킴으로써 종양 감소를 통한 수술적 절제를 유도할 수 있으며 (10-30%) 이러한 환자들에서도 장기 생존율의 향상을 보였습니다.
간 수술이 불가능하다 해도 장의 폐쇄가 예상되거나 간 전이가 심하지 않은 경우에는 대장의 암을 절제하는 것이 좋습니다. 이후에 항암제 치료를 합니다.
간 전이는 대장암 환자의 가장 큰 사망 원인 중 하나입니다. 재발한 대장암 말기에는 거의 모든 예에서 간 전이가 있으며 이런 경우, 원격전이의 재발이 처음 시작되는 부위도 간입니다. 그렇지만 간으로 전이가 되었어도 수술 등으로 절제할 수 있다면 장기 생존을 기대할 수 있고, 당초에는 수술로 절제가 불가능하다 해도 항암화학요법으로 종양을 줄인 후에 절제하는 것이 가능하다면 역시 장기 생존이 가능합니다. 간 전이 부위의 절제가 불가능해서 항암화학요법만 시행하는 경우에는 대체로 5년 생존율이 매우 낮아집니다.
고주파 열치료
고주파로 열을 발생시켜 간에 전이된 암세포를 죽이는 것을 고주파 열치료라고 합니다. 초음파검사(때로는 CT 검사)를 시행하면서 전극 구실을 할 약 2mm 굵기의 바늘을 외부로부터 전이 암의 종괴(덩이)까지 넣어 꽂은 뒤 고주파를 발생시켜 종괴와 그 주변의 온도를 섭씨 70~80도로 올림으로써 암세포를 태워 죽이는 방법입니다. 그러나 모든 간 전이 암에 적용할 수 있는 것은 아니고, 전이 암의 크기와 개수, 위치 등의 조건이 적합해야 시술이 가능하고 치료 효과를 기대할 수 있습니다. 몇몇 후향적 연구에 따르면 고주파 열치료는 간절제술에 비해 국소재발과 5년 생존율 등의 결과가 좋지 않다고 합니다. 그러나 이러한 차이는 여러 요인들(환자 선택 편향, 고주파 열치료의 기술적인 한계 등)이 변수로 작용합니다. 그래서 대장암 간전이 치료를 위한 간절제술과 고주파 열치료 효과의 비교는 아직 근거가 부족합니다. 2010년 미국임상종양학회(ASCO) 임상 근거 검토 위원회에서는 대장암 간전이에 대한 고주파 열치료는 전향적 무작위 임상연구를 통한 효과적인 치료법으로서의 임상적 근거가 아직 없음을 지적하였고 2012년 코크런데이터 베이스 체계적 문헌고찰(Cochane Database systemic review)에서도 현재까지 대장암 간전이에 대한 치료법으로 고주파 열치료를 추천할 만한 임상적 근거가 부족하다고 결론 내었습니다. 최근 2012년 웽(Weng) 등의 메타분석에 따르면 여러 혼란 변수를 고려하더라도 대장암 간전이 치료에 간절제술이 고주파 열치료보다 좋으며, 3cm 미만의 고립 종양에 대해서도 간절제술이 낫다는 결과를 보고하였습니다. 종합해 보면, 대장암 간전이에 대한 치료법으로서의 고주파 열치료는 전향적 무작위 임상연구를 통해 근거가 마련되기 전까지는 주의를 요하며 간절제가 표준 치료법이지만 일부 환자들(심각한 동반질환, 전이병소의 위치, 또는 남게 될 간 볼륨 문제 등으로 수술이 불가능한 경우)에 선택적으로 시행해 볼 수 있는 치료법입니다.
시술은 수술 중에 같이 하기도 하고 별개의 단독요법으로 시행하기도 합니다. 단독요법일 때는 국소 마취를 하며, 걸리는 시간은 전이된 암의 크기와 개수 등에 따라 다르나 대체로 1시간 내외입니다.
이 치료의 장점은 시술 후 별 문제가 없으면 24~48시간이면 퇴원이 가능하다는 것이고, 단점은 고주파 열치료 부위의 미세 잔류 암세포에 의한 재발이 드물지 않고, 수술보다 비용 부담이 크다는 것입니다.
폐 전이
폐로 전이가 되었어도 폐 이외의 다른 곳에는 퍼지지 않았고 폐의 병변 수가 많지 않아 완전 절제가 가능하다고 판단될 경우엔 수술을 고려할 수 있고, 완치 가능성도 있습니다. 또한, 다른 장기까지 재발이 되었어도 그 장기의 근치적 절제가 가능하다면 예후는 폐 전이만 있는 경우와 비슷합니다. 즉, 다른 장기의 재발이 동반된 폐 전이도 조건만 맞으면 절제가 가능합니다.
수술이 불가능한 경우에는 생명을 연장하고 삶의 질을 향상시키기 위해 적극적으로 항암치료를 받을 것을 권합니다. 체력적으로 항암치료의 부작용을 감내하기 어려워 증상 조절만 하면서 지내고자 하는 환자는 가족 및 담당 의사와 충분히 상의한 뒤 최종 결정을 내려야 합니다.
복막 전이
대장암은 혈관이나 림프관을 통해 원격전이가 되기도 하지만, 암이 장벽(腸壁)을 뚫었을 경우 암세포가 대장의 바깥쪽 복강 내로 씨 뿌려지듯이 퍼져서(복막 파종) 주위로 침윤해 들어가기도 합니다. 이를 복막 전이라 합니다. 이와 같이 복강 내로 암세포가 퍼지면 복통•장폐색•복수 등의 증상이 유발되며, 수술적 치료로 완치를 기대하기가 어려운 경우가 많지만 다른 원격전이처럼 항암화학요법으로 생명을 연장하고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 장폐색이 심한 경우에는 장 내용물의 소통을 위해 장 일부를 절제하거나 수술로 장루(腸瘻, 소장이나 대장의 일부를 복부 밖으로 꺼내어 변이 배출될 수 있도록 한 것)를 만들어 주기도 합니다.
척추뼈 전이
척추뼈는 인체를 지탱하며 체중을 지표로 전달하는 중심축 역할을 합니다. 아울러 척수(脊髓, 등골)라는 매우 중요한 신경 구조물을 내부에 감싸고 있기 때문에, 척추뼈가 손상되면 거동이 불편함은 물론 통증 및 신체 마비 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 암이 척추뼈로 전이되면 증상의 유무와 상관없이 방사선치료를 권유하게 되는데, 그 까닭은 전이 병변의 진행에 따라 압박골절이 발생하는 것을 방지하고 신경마비 증상을 예방하거나 지연시킬 수 있기 때문입니다. 가능할 경우엔 수술을 함께 시행할 수도 있습니다. 국소 치료를 마치면 전신적인 치료 효과를 위해 항암화학요법을 시행합니다.//출처:국가암정보센터
