신장암4
4. 치료
4.1-치료 방법
개요
신세포암의 치료는 암의 진행 정도(병기)와 환자의 연령, 전신 상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정합니다. 신세포암은 일반적으로 방사선 치료나 항암화학요법에 잘 반응하지 않으므로 현재로는 수술로 암을 제거하는 것이 가장 최선입니다. 철저한 수술적 치료가 완치를 위해 반드시 필요하며, 다른 장기로 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 개복 또는 복강경이나 로봇을 이용한 근치적 신적출술이나 부분 신절제술을 시행합니다. 다른 장기에 전이가 있거나 재발성 신세포암은 종양감축 신절제술, 전이병소 절제술 등의 수술적 치료와 함께 표적 치료나 면역요법, 면역항암제 등의 전신 치료를 시행합니다. 전이의 정도가 심하거나, 다발성 전이 등으로 수술치료가 도움이 되지 않는다고 판단되면 전신치료나 대증적 치료만 시행하기도 합니다.
치료는 병기와 환자의 상태, 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하며, 암에 혈액을 공급하는 혈관을 차단하는 신동맥색전술, 전이부위에 대한 방사선치료, 새로운 임상시험 등을 할 수도 있습니다.
수술
근치적 신적출술
이전에 신세포암의 표준 수술요법은 근치적 신적출술이었습니다. 이 수술방법은 신장 이외의 기관에 전이가 없는 국한된 신세포암환자에서 암을 포함하고 있는 신장과 신장을 둘러싸고 있는 지방층 및 신주위 근막, 그리고 신우 및 요관 일부까지를 모두 제거하는 방법입니다. 과거에는 부신까지 함께 적출하였으나 최근에는 수술 전 영상진단 검사에서 부신의 침범이 의심되거나 수술상황에서 부신 침범이나 전이가 의심되는 경우에만 부신을 함께 제거합니다. 림프절 절제술은 필요시 시행합니다
근치적 신적출술 및 하대정맥 혈전 제거술
[ 근치적 신적출술 및 하대정맥 혈전 제거술 ]
좌측 신세포암의 전산화단층촬영사진, 근치적 신적출술 후의 육안사진 및 현미경사진(제 2기의 투명세포형 신세포암)
[ 좌측 신세포암의 전산화단층촬영사진, 근치적 신적출술 후의 육안사진 및 현미경사진(제 2기의 투명세포형 신세포암) ]
부분 신절제술
신장을 모두 적출하는 근치적 신적출술과 달리 암병변을 포함한 신장의 일부만을 제거하고 나머지 부분은 보존하는 수술방법으로 신원보존술이라고도 합니다. 과거에는 주로 양측성 신세포암이거나, 신장이 하나 밖에 없는 상황에서 신세포암이 발생한 경우, 또는 기존의 신질환으로 인해 신적출을 받았을 때 신기능이 급격히 나빠져 신부전으로 진행할 수 있는 환자에게만 선택적으로 시행했습니다. 그러나 최근에는 반대쪽 신장이 정상이라고 해도 신종양이 4cm 이하인 경우에는 근치적 신적출술을 대신하는 표준적 치료이며, 일부는 크기가 4~7cm 이상, 드물게 10cm 이상의 경우에도 시도합니다.
특히 크기가 작은 신세포암의 부분 신절제술은 종양학적 치료 결과가 근치적 신적출술과 비슷하고, 근치적 신적출술 후에 신장 기능 저하, 이에 따른 심혈관계 질환 발생의 증가, 삶의 질 저하 등의 위험이 높은 것으로 보고되어, 신장의 기능을 보존할 수 있는 부분 신절제술이 크기가 작은 신세포암에서는 표준적 치료로 자리잡았습니다. 이러한 부분 신절제술은 개복술, 복강경 수술, 로봇 보조수술 등으로 시행할 수 있습니다.
개복하 부분 신절제술의 모식도
[ 개복하 부분 신절제술의 모식도 ]
우측 신세포암의 전산화단층촬영 사진 및 부분 신절제술 후의 육안사진
[ 우측 신세포암의 전산화단층촬영 사진 및 부분 신절제술 후의 육안사진 ]
신세포암에서의 림프절 절제
신세포암은 혈행성이나 림프성으로 전이하므로 이전에는 림프절 절제가 수술적 치료 효과를 증진시킨다고 생각하였으나, 최근의 연구 결과에서 일률적인 림프절 절제술은 정확한 병리학적 병기를 확진하는 진단적 가치외에 치료적 가치는 없는 것으로 알려져서, 수술 전 영상진단에서 림프절 종대가 있거나 수술시야에서 커진 림프절이 있는 경우에만 림프절 절제술을 추천합니다.
전이 신세포암에서의 신적출술(종양감축 신적출술)
전이된 신세포암은 완치가 어려워 전이 신세포암 환자에게 수술요법과 관련해서는 과거부터 많은 논란이 있었습니다. 물론 전이가 있는 환자는 신적출술만으로 완치가 불가능합니다. 그럼에도 수술적 치료는 신적출술과 사이토카인 면역 요법(인터페론)을 같이 시행한 경우가 면역 요법만 시행한 환자에 비해 생존기간이 연장되었다는 두 종류의 무작위 연구결과를 근거로 전이 신세포암에서 선택적인 신적출술이 치료의 중요한 한 부분으로 간주되었습니다. 또한 신종양으로 인해 심한 통증이 있거나, 심한 혈뇨 등이 지속되어 빈혈이 있는 경우도 신적출술 후 종양 관련 합병증이나 통증이 경감되어 삶의 질이 향상될 수 있습니다. 또한 다른 부위에 수술적 제거가 가능한 폐나 뼈 등에 전이가 있다면 신적출술과 전이병변의 수술적 제거로 생존기간 연장을 기대해 볼 수 있습니다. 그러나 이 경우 수술로 인한 합병증 및 후유증을 유발할 수 있고 수술적 치료를 하는 동안 전신 치료의 시작이 지연될 수 있으며, 추가적인 치료를 시도할 수 없을 만큼 회복기간 동안 전이가 진행되거나 전신 상태가 회복되지 못할 수 있습니다. 그러므로 수술이 도움이 될 적절한 환자를 선택하는 것이 매우 중요합니다. 특히 이전의 사이토 카인 면역치료가 신장 자체 병변에는 큰 효과가 없었던 것에 비해, 최근의 표적치료는 신장병변 자체에도 효과가 있는 것으로 알려져 전이 신세포암에서 신적출술의 필요성 및 그 시기에 대한 관심이 고조되었으며, 이에 대한 대단위 연구가 시행되었습니다. 최근 전이가 있는 환자에서 신적출술(종양감축 신적출술이라고 합니다)과 표적치료의 효과(종양감축 신적출술의 필요성 및 시기에 대한 연구)에 대한 결과가 보고되었으나, 결과 해석에 대한 논란이 많아 아직은 정확한 결론이 나지 않은 상태입니다. 물론 예후가 불량할 것으로 생각되는 환자(환자 예후예측 모델에서 예후불량군)나 전이가 많은 환자(전이 종양부담이 많은 환자)에서는 종양감축 신적출술이 추천되지 않습니다.
수술 접근 방법에 따른 분류
신세포암의 수술 방법은 수술 범위에 따라 전 적출술, 부분 신절제술 또는 신원보존수술로, 절개 방법 및 사용장비에 따라 개복하, 복강경하, 로봇 보조하, 최소 침습 치료 등으로 나눌 수 있으며 수술경로에 따라 복강, 후복강수술로 나눌 수 있습니다. 즉 수술 범위, 절개 또는 사용 장비, 경로에 따라 여러 조합이 가능합니다. 또한 수술목적 및 시기에 따라 근치적(수술적 완전 제거로 완치를 목적으로 하는 경우), 고식적(타 장기 전이 등으로 수술로 암의 완전 제거는 어렵지만 출혈, 통증 등의 증상을 줄이기 위해 수술하는 경우)으로 구분하고, 전이 신장암환자에게 시행하는 종양 감축 수술도 전신치료 시작 전 또는 전신치료 후로 나눌 수 있습니다.
개복술은 가장 고전적인 방법의 수술로 피부를 일부 절개한 후 신장을 수술하는 방법입니다. 개복하 수술은 종양의 크기가 아주 큰 경우나 하대 정맥 혈전이 동반된 경우, 주위조직으로 침윤이 있거나 심한 림프절 종대가 있는 경우, 신장암이 복강경이나 로봇으로 수술하기는 어려운 위치에 있는 경우, 단일신에 발생한 일부 신세포암 등에 장점이 있습니다.
최근에는 피부 절개를 최소화하는 복강경 또는 로봇을 이용한 신적출술 및 부분 신절제술을 활발하게 시행하는데 수술의 결과는 개복술과 비슷하면서 수술 후 통증의 경감이나 빠른 회복, 미용적 효과 및 입원 기간 단축의 장점이 있습니다. 특히 신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 복강경 수술 경험이 늘어나고 종양학적 효율성이 입증되면서 많은 의료기관에서 근치적 신적출술의 표준치료법으로 사용됩니다.
로봇보조하 수술은 부분 신절제술시에 확대된 시야 및 봉합의 용이성, 이로 인한 허혈 시간 감소 등에서 복강경 부분 신절제술보다 장점이 있습니다. 환자측면에서의 장점, 수술적 측면에서의 장점 등 여러가지 장점에도 불구하고 로봇보조하 부분신절제술은, 현재 국내에서는 아직 의료보험 급여대상이 되지 않으므로 비용적 측면에서 환자분들에게 부담이 되고있는 실정입니다.
참고로 허혈 시간이란, 부분 신절제시 절개된 신조직에서의 출혈을 줄이고 수술 시야확보를 위해, 일시적으로 신장 혈관을 차단하여 피가 통하지 않게 한 상태에서 수술을 하게 되는데 이때 혈류가 통하지 않는(피가 흐르지 않는) 시간을 허혈 시간이라고 합니다. 허혈 시간이 짧을수록 신손상이 적고 신기능 회복도 빠릅니다. 일반적으로 정상 체온상태에서는 20~30분 이내, 얼음 등을 이용한 저온 상태에서는 2시간 이내의 허혈 시간은 거의 손상없이 신기능을 회복한다고 알려져 있습니다. 최근에는 이러한 허혈시간을 조금이라도 줄이기 위한 다양한 방법이 시도되고 있습니다.
[ 좌측 신세포암의 전산화 단층촬영사진 (수술전), 복강경하 부분 신절제술 사진, 육안조직 사진, 전산화 단층촬영사진 (수술후 6개월) ]
[ 우측 신세포암의 전산화 단층촬영 사진 및 로봇보조 부분신절제술 사진, 육안조직 사진, 전산화 단층촬영사진(수술후 1개월) ]
저침습적 수술요법
고주파 열치료술, 냉동수술 등 저침습적 방법을 이용해 신세포암 세포를 괴사시키는 수술요법입니다. 냉동요법은 조직을 영하 40oC까지 냉동시켜 신세포암 조직을 파괴시키는 치료이며 고주파 열치료술은 반대로 고주파를 이용하여 발생하는 열로 신세포암 조직을 응고, 괴사 시키는 방법입니다.
두 치료 모두 개복술하, 복강경하, 또는 경피적으로 시행할 수 있습니다. 보편적으로 적용하는 치료라고 할 수는 없으나 최근 5-10년간의 장기적인 치료 결과가 보고되고 있고, 크기가 작은(3~4cm이하) 신종양에는 어느정도 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 그러므로 수술요법을 대체할 수는 없지만, 고령이거나 심한 내과적 질환 등으로 수술적 치료가 힘든 상황, 신장조직을 최대한 보존해야 하는 경우, 수술요법을 원하지 않는 환자에게 제한적으로 시술할 수 있습니다. 특히 복강경하 냉동 요법과 경피적 고주파 열치료는 고무적인 결과와 함께 나름의 장점도 있어, 이전보다 적극적으로 시행 중입니다.
신세포암에 대한 냉동요법
[ 신세포암에 대한 냉동요법 ]
신세포암의 고주파 열치료
[ 신세포암의 고주파 열치료 ]
적극적인 추적관찰
작은 신종물(주로 3cm이하)을 가진 환자 중에서 고령이나 심각한 여러 내과적 질환을 동반하고 있어 적극적인 치료가 어려운 환자, 수술적 치료를 거부하는 환자 또는 여명이 길지 않을 것으로 예상되는 환자 등 선택적인 환자에게 주기적인 추적관찰만 하는 경우도 있습니다.
면역 요법
전이성 신세포암의 경과는 다른 종양에 비해 매우 다양한 편입니다. 병의 진행이 매우 빠른 환자도 있으나, 일부의 환자들은 장기간 진행하지 않은 상태를 유지하는가 하면, 소수에서는 추적 관찰 중에 전이 병변이 자연 소실되기도 합니다. 이는 신세포암 환자의 병의 진행에 체내 면역 기전이 중요한 역할을 담당하고 있고, 영향을 미치고 있기 때문이며 이러한 사실로 인해 면역 치료에 대한 많은 연구가 진행되었습니다. 사이토카인(cytokine)을 기본으로 하는 면역 치료는 진행성 신세포암의 치료에 있어서 다양하게 적용되었고 최근에는 기존의 치료에 반응하지 않거나 전통적인 면역 치료의 단점을 극복하기 위한 보다 특이적인 면역 치료(면역항암제나 면역세포 치료등)에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있습니다.
사이토카인 치료
사이토카인(Cytokine)의 효과는 CD4+ 및 CD8+ T세포나 자연살상세포(NK cell)를 비특이적으로 활성화 시키는데 있습니다. 최근 보고에 따르면 인터류킨 2(IL-2)는 T세포의 항상성과 기능을 조절하는 기능이 있으며, 인터페론(IFN-a)의 경우 다양한 면역 조절자들에 영향을 미치고 혈관 형성을 억제하는 효과를 보인다고 합니다.
그러나 이러한 사이토카인의 치료기전에 대해서는 아직까지 명확하지 않은 부분이 많습니다. 사이토카인은 표적치료제가 나오기 전까지는 진행성 신세포암에 있어 거의 유일한 치료제였으며, 주로 재조합 단백인 인터류킨-2(interleukin-2, IL-2)나 인터페론(interferon-alpha, IFN-a)이 치료에 사용되었습니다. 다양한 투여 방법, 용량, 투여 스케줄에 따른 여러 연구가 진행되었으나, 사이토카인은 일반적으로 반응 기간이 짧고, 반응률이 낮으며, 부작용 또한 만만치 않은 단점이 있습니다. 따라서 이러한 사이토카인의 효과를 증대시키기 위해 사이토카인과 여러 가지 항암제를 병합하는 방법을 연구해 왔으며, 빈블라스틴(vinblastine)이나 5-FU를 병합 항암제로 인터페론(INF-a)이나 인터류킨-2(IL-2)를 사용하기도 하였습니다. 이러한 병합 면역 요법의 경우에 항암학학 요법이나 사이토카인 면역 치료 단독보다는 대체로 좋은 반응률을 보인다고 하나 생존율을 향상에는 큰 도움을 주지 못하였습니다.
특이 면역치료
B세포나 T세포에 의해 인식되는 종양 관련 항원의 발견 및 인체 면역반응 조절 기전에 대한 연구의 발전으로 다양한 특이 면역치료가 시도되고 있으며, 암세포에 대한 살상 T세포를 활성화시킬 수 있는 항원이나 항체에 대한 임상연구(면역억제 기전을 차단하거나 면역기전을 활성화 하는)가 활발히 진행중 입니다. 신세포암으로부터 추출된 펩타이드(peptide)나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 사용한 종양백신치료는 종양의 안정화나 감소가 관찰되었으나 아직까지는 만족스럽지 못한 결과를 보여 주었습니다. 최근에는 흑색종, 폐암, 요로상피암 등 여러 종양에서와 마찬가지로 CTLA-4, PD-1, PD-L1같은 면역관문인자를 억제하는 면역항암제 (면역관문 억제제(immune checkpoint inhibitor))에 대한 많은 연구 및 다양한 임상시험이 시행되어, 환자 치료에 이용되고 있습니다.
면역 항암제(면역관문 억제제)
인체의 면역조절체계에 수십간의 연구를 통해, 최근 인체의 면역 조절시스템에 대한 다양한 조절 기전이 밝혀졌습니다. 정상적으로 인체는 면역시스템을 활성화하여 외부에서 침입한 세균이나 바이러스, 체내에서 생성된 비정상세포(암세포포함) 등을 제거합니다. 또한 이러한 인체 면역시스템은 인체에 해를 줄 수 있는 과도한 면역반응을 억제하여 인체가 적절한 면역반응을 유지할 수 있도록 조절합니다. 즉 인체의 면역시스템은, 면역활성화 또는 억제라는 조절 체계를 통해 균형을 이루고 있습니다. 암발생과정에서 암세포가 우리 몸의 면역 시스템을 회피하는 기전은 최근 면역 관문(immune checkpoint) 체계라는 것에 대한 연구를 통해 많은 부분이 밝혀졌습니다. 즉 암세포는 인체 면역시스템의 면역관문을 조종해 마치 정상세포인 것처럼 꾸며 면역세포로부터 자신을 보호하는데, 이때 면역관문 억제제(immune checkpoint inhibitor)가 암세포가 면역세포를 피해가는 기전을 제거함으로써 면역세포가 암세포를 공격해 없앨 수 있게 됩니다. 그러므로 어떤 의미에서 보면 면역관문 억제제(면역항암제)의 작용기전은 우리 몸에서 암세포에 대한 면역체계의 정상화라고 할 수 있겠습니다.
대표적인 면역항암제로는 CTLA-4 억제제(antiCTLA-4)인 이필리무맙(여보이)과 PD-1 억제제(antiPD-1)인 니볼루맙(옵디보), 펨브롤리주맙(키트루다), 그리고 PD-L1억제제(antiPD-L1)인 아테졸리주맙(티센트릭), 아벨루맙(아벤시오), 더발루맙(임핀지)등이 있습니다. 면역 항암제(immuo-oncology agent, 면역관문 억제제(immune checkpoint inhibitor))는 최근 전이/진행성 신세포암환자에서도 그 치료 효과가 입증되어 현재 임상에서 활발하게 치료에 시도되고 있습니다. 그러나 국내에서는 이필리무맙, 니볼루맙 등이 식품의약품안전처(식약처)의 허가는 받았으나 아직 의료보험 급여적용은 되지않아 비용적 부담이 있습니다.
면역 항암제는 단독 또는 병합치료로 기존의 표적치료제보다 우월한 치료 효과를 보여 미국이나 유럽의 유수 임상 가이드라인(미국종합암네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO), EAU(유럽비뇨기과학회)등)에서 니볼루맙(옵디보)은 전이신세포암의 2차 전신 치료제로, 이필리무맙(여보이)/니볼루맙(옵디보) 병합치료는 중간- 불량 예후군(intermediate-poor risk group)에 대한 1차 전신 치료제 및 2차 전신치료제로 추천되고 있습니다. 최근에는 표적 치료제와 면역 항암제의 병합치료(펨브롤리주맙(키트루다)/엑시티닙(인라이타), 아벨루맙(바벤시오)/엑시티닙(인라이타)가 수니티닙(수텐)과의 비교 임상시험에서 좋은 치료 결과를 보여, 1차 및 2차 전신치료제로 새롭게 추천되고 있습니다. 아테졸리주맙(티센트릭)/베바시주맙(아바스틴)의 복합치료도 1차 전신치료제로써 고무적인 치료 결과 (무진행 생존율의 증가)를 발표하였습니다. 이러한 면역항암제 또는 복합면역항암제치료는 기존의 표적치료에 비해 우수한 치료 결과 (반응률 향상, 완전관해율 상승, 반응 기간 연장, 생존기간 연장 등등)를 보였으나, 부작용측면에서는 경감, 유사, 불리 등 각 약제에 따라 또는 병합약제에 따라 다양한 결과를 보였습니다. 특히 기존의 표적치료와는 다른 면역관련 부작용 발현, 그리고 고비용 문제 등의 문제점도 있어 향후 이에 대한 다양한 논의가 필요할 것으로 생각됩니다. 그러나 치료 효과면에서는 기존의 표적 치료보다 장점이 많아, 향후 이들 면역항암제가 전이성/진행성 신세포암의 1차 및 후속 치료에 큰 몫을 담당할 것으로 전망됩니다.
표적 치료
표적 치료란 생체 내에서 암의 성장과 진행에 관여하는 여러 생물학적 과정 중에서 신생혈관형성, 세포 증식 등의 중요한 특정 부분을 특이적으로 억제함으로써 암의 성장을 억제하는 치료 방법입니다. 기존의 항암제는 암세포를 비롯한 빠르게 증식하는 세포의 세포 분열, 복제, 합성, 대사를 비특이적으로 억제함으로써 암세포를 억제하는 방식이었습니다. 그러나 신세포암은 이러한 기존의 항암 치료에 거의 반응하지 않았습니다. 이에 비해 신세포암에 대한 표적 치료제는 신세포암을 성장시키는 여러 가지 물질을 효과적으로 억제하여 신세포암의 성장 및 진행을 억제합니다.
특히 혈관내피세포 성장인자(VEGF)나 그 수용체(VEGFR)을 표적으로 하는 혈관생성 억제치료(Antiangiogenesis)는 신세포암에 대한 대표적인 표적 치료방법입니다. 이들 표적 치료제는 경구 또는 정맥주사로 투여하여 신세포암의 진행 및 성장을 억제함으로써, 신세포암 병변의 소멸 및 수명의 연장을 기대해 볼 수 있습니다.
현재 여러 가지 표적 치료 약제가 전세계적으로 신세포암 치료에 사용되거나 임상 시험 중입니다. 미국 및 유럽에서는 소라페닙(넥사바), 수니티닙(수텐), 파조파닙(보트리언트), 엑시티닙(인라이타), 카보잔티닙(카보메틱스), 렌바티닙(렌비마, 에베로리무스와의 병합요법)) 등의 타이로신 키나제 저해제와 혈관내피세포 성장인자에 대한 단클론 항체인 베바시주맙(아바스틴)과 인터페론의 병합요법, mTOR 신호체계 저해제인 템시로리무스(토리셀), 에베로리무스(아피니토) 등이 일차 또는 이차치료제로 사용됩니다. 우리나라에서도 소라페닙, 수니티빕, 파조파닙이 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암의 일차치료에, 주사제인 템시로리무스가 예후불량 전이성 투명세포형 및 비투명세포형 신세포암에 대한 일차치료제로, 경구용 mTOR 신호체계 저해제인 에베로리무스가 타이로신 키나제 저해제에 실패한 투명세포형 신세포암의 이차치료로 보험 급여인정을 받아 사용되고있습니다. 최근에는 엑시티닙이 한번의 전신치료에 실패한 투명세포형 전이 신세포암환자의 2차 치료에, 카보잔티닙이 투명세포형 전이신세포암 환자에 대한 2차 이상의 치료제로 의료보험 급여인정을 받았습니다. 그 외에도 아바스틴과 인터페론 병합요법(인터페론만 급여 인정)이 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암의 일차치료에, 카보잔티닙이 비투명세포형 전이신장암환자의 치료제로 식약처의 허가를 받았습니다. 전세계적으로 다양한 종류의 표적 치료제들이 신세포암 치료제로 단독 또는 병합요법으로 임상시험 중에 있습니다.
전이 신세포암환자의 치료에 있어 표적 치료는 특이적이며, 독성이 적고, 삶의 질을 높일 수 있다는 점에서 기존의 사이토카인면역 치료와는 다른 장점이 있습니다. 특히 3상 임상시험에서 이러한 표적 치료제는 위약이나 인터페론에 비해 암 무진행기간 및 생존기간을 연장하는 등 매우 인상적인 효과를 발표하였습니다.
이러한 이유로 표적치료제는 기존의 면역치료에 한계점을 보였던 전이성 신세포암의 치료에 커다란 변화를 가져왔으며, 전이성 신세포암의 일차 치료제로 인정받았습니다.
그러나 이러한 표적 치료제는 세포 살상 효과도 있지만 부분 관해와 암의 안정을 유발하는 성장중지 효과(Cytostatic effect)를 주로 보이고, 특히 치료에 대한 저항이 평균 6~12개월 내에 발생한다는 점에서 완벽한 치료라고 할 수 없습니다. 그러므로 아직 풀어야 할 숙제는 많으며, 특히 표적치료에 대한 저항 발생의 기전에 대한 연구나 새로운 표적 치료제의 개발, 치료 반응 예측인자를 도출하려는 노력 등과 함께 이러한 표적 치료제들의 순차적 사용(sequential therapy), 수술 전 또는 수술 후 보조적 사용, 다른 종류의 치료제(면역치료나 면역항암치료, 다른 표적치료 등)와 병합으로 치료 반응률을 높이고, 생존율 및 생존기간을 향상시키려는 다양한 시도가 계속되고 있습니다.
최근에는 여러 면역 항암제의 전이 신세포암에서의 효과가 입증되면서, 표적치료제 단독요법보다는 면역항암제 병합치료, 면역항암제와 표적치료제의 병합요법 등으로 전이 신세포암환자의 치료 패러다임이 변화하고 있는 추세입니다.
항암화학 요법
신세포암은 항암제에 반응하지 않는 대표적인 암입니다. 여러 항암제가 치료제로 시도되었지만 그 반응률은 약 5% 정도로 기대에 미치지 못했습니다. 이는 신세포암 세포는 항암제를 세포 밖으로 운반하는 당단백질을 세포막에 많이 가지고 있으며, 여러 가지 항암제에 내성을 가지게 하는 유전자가 있기 때문인 것으로 생각됩니다. 그러나 전이 신세포암중 일부 세포형(집뇨관, 육종양형 등)에서는 항암화학요법 또는 항암제 병합요법이 도움이 됩니다.
방사선 요법
신세포암은 방사선 치료에 대해서도 내성이 높습니다. 특히 신장 내에 있는 원발성 병소에 대한 방사선 치료는 결과가 좋지 않습니다. 그러나 전이성 신세포암에서 방사선 치료는 뇌전이 또는 골 전이로 인한 증상의 완화에는 주요한 치료법이 됩니다.
신동맥색전술
주위 장기로의 침윤이 심해 종양절제가 불가능하거나, 동반된 다른 질환이나 고령 등의 이유로 수술의 대상이 되지 않거나, 또는 수술을 기피하는 환자의 경우에 차선의 방법으로 선택할 수 있습니다. 신세포암으로 인해 조절할 수 없는 통증이 있거나, 종양에서 심각한 출혈이 있거나, “부종양증후군” 등이 있을 때 시행하기도 하며, 드물게 수술 전이나 전신치료 전에 시행하기도 합니다.
임상시험 치료(Clinical trials)
표적 치료는 전이 신세포암의 치료에 있어 이전의 사이토카인 면역치료에 비해 매우 고무적인 치료 효과를 보이기는 하지만 완치는 거의 없으며 대부분 한시적 치료효과를 보입니다. 특히 치료에 따른 부작용 및 장기간 치료의 필요성, 투명세포형 신세포암 이외의 조직형에 대해서는 치료 효과가 낮은 점 등으로 이상적인 치료법은 아닙니다.
면역항암제 또한 완치율 향상, 장기간의 치료 효과 기대 등, 기존의 표적치료의 한계를 일부 극복하기는 했으나, 비용문제, 보험 급여문제, 부작용 문제, 아직은 낮은 완치률, 후속 치료제선택 및 명확한 생체표지자의 부재 등의 문제점을 내포하고 있어, 이러한 한계를 극복하기 위해 새로운 약제 및 새로운 방법을 이용한 다양한 실험적 치료(임상시험 치료)가 시도되고 있습니다. 대표적인 것으로는 종양으로부터 추출된 펩타이드나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 이용한 백신치료, 면역세포를 이용한 특이 면역치료 및 면역유전자치료, 면역항암제(면역 관문 억제제)를 병합한 표적면역치료 등이 있으며, 새로운 성장인자 또는 수용체 차단을 통한 새로운 표적 치료 및 이들의 병합 치료 등이 있습니다.
이와 같이 신세포암의 치료는 암의 병기와 환자의 연령, 전신 상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정하며, 현재로서는 수술로 암을 제거하는 것이 최선이며, 다른 장기에 전이가 있다면 수술적 치료, 표적 치료, 면역항암제 치료 등을 시행합니다. 각 치료는 환자의 상태와 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하며, 부가적으로 신동맥 색전술, 전이 부위에 방사선 치료, 새로운 임상시험적 치료 등도 적용합니다. 병기에 따른 신세포암의 치료를 간단히 정리하면 아래 표와 같습니다
[ 병기에 따른 신세포암의 치료 ]
